李樹賢 (天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301800)

分娩產(chǎn)生的疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，同時(shí)也是女性一生中最痛苦的疼痛之一，隨著人們的生活質(zhì)量提高及醫(yī)療水平的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛的研究已經(jīng)成為產(chǎn)科的一個(gè)重要課題。低濃度羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用已經(jīng)非常普及，療效也得到大量臨床研究的證實(shí)［1］，本院通過(guò)對(duì)90 例產(chǎn)婦進(jìn)行腰－硬聯(lián)合麻醉，探究舒芬太尼在腰－硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013 年5 月～2014 年6 月期間在我院婦產(chǎn)科分娩的90 例初產(chǎn)婦，年齡20 ～35 歲，平均年齡(27.2±6.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①懷有足月、頭位、單胎嬰兒;②無(wú)腰－硬麻醉禁忌證;③產(chǎn)前檢查無(wú)陰道分娩禁忌證;④產(chǎn)婦自愿要求分娩鎮(zhèn)痛;⑤無(wú)產(chǎn)科病理性因素。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書，按照隨機(jī)分配原則分為單用組及聯(lián)合組，每組45 例，單用組采用羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛、聯(lián)合組采用羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。兩組患者在年齡、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法:產(chǎn)婦均當(dāng)宮口開大2 ～3 cm 時(shí)，開放靜脈通道，同時(shí)進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧，速度控制在1 ～2 L/min，于L2～3間隙行腰－硬聯(lián)合穿刺麻醉，單用組注入羅哌卡因3 mg，聯(lián)合組注入羅哌卡因3 mg+舒芬太尼3 μg。兩組均于硬膜外置管3 cm，拔出穿刺針進(jìn)行妥善固定，并連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配伍的藥物為0.2 μg/ml 舒芬太尼+0.1%羅哌卡因，當(dāng)產(chǎn)婦視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)≥3 分時(shí)，開啟鎮(zhèn)痛泵，速度為8 ～24 mm/h，當(dāng)宮口開至10 cm 時(shí)，停止鎮(zhèn)痛泵［2］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo):①記錄兩組腰－硬聯(lián)合麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間及當(dāng)VAS 評(píng)分≥3 分時(shí)羅哌卡因用量，維持時(shí)間為從蛛網(wǎng)膜下腔給藥至VAS 評(píng)分≥3 分的時(shí)間;②記錄各產(chǎn)程時(shí)間及出血量;③采用Apgar 評(píng)分體系評(píng)估新生兒情況，于娩出1、5 min對(duì)兩組新生兒進(jìn)行評(píng)估;⑤記錄產(chǎn)婦不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等。時(shí)刻注意產(chǎn)婦生命體征、宮腔壓力及胎兒心率［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:將本研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0 行數(shù)據(jù)分析，起效時(shí)間、維持時(shí)間、當(dāng)VAS 評(píng)分≥3 分時(shí)羅哌卡因用量、各產(chǎn)程時(shí)間及Apgar 評(píng)分等計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)，如顯示P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，如顯示P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組起效時(shí)間、維持時(shí)間及羅哌卡因用量結(jié)果:與單用組相比，聯(lián)合組起效時(shí)間短、維持時(shí)間長(zhǎng)、羅哌卡因用量少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.214，t=27.957，t=7.933;P 均＜0.01)，見表1。

表1 兩組起效時(shí)間、維持時(shí)間及羅哌卡因用量結(jié)果

表1 兩組起效時(shí)間、維持時(shí)間及羅哌卡因用量結(jié)果

組別 例數(shù) 起效時(shí)間(min) 維持時(shí)間(min) 羅哌卡因用量(mg)單用組45 2.20±0.85 102.35±12.97 32.15±6.25聯(lián)合組45 3.25±1.05 48.12±11.15 43.65±7.45 t 值 5.214 27.957 7.933 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間及出血量結(jié)果:單用組與聯(lián)合組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.297，t=0.977，t=0.273，t=0.425;P 均＞0.05)，見表2。

表2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間及出血量結(jié)果

表2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間及出血量結(jié)果

組別 第(一mi產(chǎn)n)程 第(二mi產(chǎn)n)程 第(三mi產(chǎn)n)程 產(chǎn)(后m出l)血單用組685.45±33.75 96.65±13.25 14.55±4.58 137.57±35.78聯(lián)合組687.85±42.34 99.75±16.65 14.85±5.78 140.78±35.90 t 值 0.297 0.977 0.273 0.425 P 值0.77 0.33 0.79 0.67

2.3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分結(jié)果:單用組與聯(lián)合組在新生兒出生后1 min 及5 min Apgar 評(píng)分差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.620，P=0.54;t=0.572，P=0.57)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分結(jié)果

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分結(jié)果

組別 例數(shù) 1 min(分) 5 min(分)單用組45 9.52±0.52 9.65±0.60聯(lián)合組 45 9.45±0.55 9.58±0.56 t 值 0.620 0.572 P 值0.54 0.57

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)結(jié)果:聯(lián)合組發(fā)生惡心、嘔吐的產(chǎn)婦為9 例、發(fā)生皮膚瘙癢18 例，總不良反應(yīng)例數(shù)為27 例，單用組產(chǎn)婦均未有不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.571，P ＜0.01)。

3 討論

3.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、各產(chǎn)程時(shí)間及出血量結(jié)果分析:本研究結(jié)果顯示與單用組相比，聯(lián)合組起效時(shí)間短、維持時(shí)間長(zhǎng)、羅哌卡因用量少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.214，t=27.957，t=7.933;P ＜0.01)，表明聯(lián)合使用羅哌卡因與舒芬太尼能縮短起效時(shí)間、延長(zhǎng)維持時(shí)間、減少分娩過(guò)程中產(chǎn)婦因疼痛主動(dòng)泵入的麻醉藥量，這與Jung H J 等人的觀點(diǎn)一致［4］，筆者推測(cè)這與兩種藥有不同的鎮(zhèn)痛受體有關(guān)［5］:羅哌卡因是一種局部麻醉藥，低濃度的局部麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟不良反應(yīng)小，具有使機(jī)體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的特性，由于其血漿清除率高、半衰期時(shí)間短、脂溶性低的特點(diǎn)，故其安全性高［6］;舒芬太尼是一種高選擇性阿片受體的激動(dòng)劑，芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1 000 倍，芬太尼6 ～8 倍，故其鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。聯(lián)合使用羅哌卡因與舒芬太尼可以協(xié)同增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用，減少舒芬太尼使用量，不增加交感神經(jīng)阻滯作用［7］。單用組與聯(lián)合組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.297，t=0.977，t=0.273，t=0.425;P 均＞0.05)，表明舒芬太尼的聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)影響單用羅哌卡因產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間及出血量，這與Pascual－Ramirez J 等人的觀點(diǎn)一致［8］。

3.2 兩組產(chǎn)婦及新生兒安全性分析:本研究結(jié)果顯示單用組與聯(lián)合組在新生兒出生后1 min 及5 min Apgar 評(píng)分差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.620，P=0.54;t=0.572，P=0.57)，且兩組新生兒Apgar 評(píng)分較高，表明羅哌卡因與舒芬太尼對(duì)新生兒的安全性好，筆者推測(cè)這與麻醉藥鎮(zhèn)痛效果、濃度及體內(nèi)代謝有關(guān)［9］:分娩產(chǎn)生的疼痛可以使產(chǎn)婦耗氧量增加、過(guò)度通氣，隨著產(chǎn)程的發(fā)展，氧氣的消耗量增強(qiáng)，最終可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦出現(xiàn)低氧血癥，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行腰－硬膜聯(lián)合麻醉可以緩解產(chǎn)婦的疼痛感，從而減少產(chǎn)婦過(guò)度通氣及氧氣的消耗，有助于胎盤及子宮血液循環(huán)，維持胎兒血氧含量;本組實(shí)驗(yàn)采用的麻醉藥雖能透過(guò)胎盤，但使用的藥物劑量及濃度低，在安全濃度范圍內(nèi)，對(duì)新生兒無(wú)不良的影響;且使用的藥物血漿清除率高也可提高藥物對(duì)嬰兒的安全性［10］。聯(lián)合組發(fā)生惡心、嘔吐的產(chǎn)婦為9 例、發(fā)生皮膚瘙癢18 例，總不良反應(yīng)例數(shù)為27 例，單用組產(chǎn)婦均未有不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.571，P ＜0.01)，聯(lián)合組產(chǎn)婦不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間15 ～25 min，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)，表明舒芬太尼雖與產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，但程度輕，對(duì)產(chǎn)婦的安全性較好，這與Korula S 等人［11］的觀點(diǎn)一致。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)用舒芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，起效時(shí)間更短，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果更完善，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒安全性好，不良反應(yīng)輕，更加適合分娩鎮(zhèn)痛。

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