雷友金，丘文君，鄭 瑛，孫曉峰 (.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 50450;.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 5000)

育齡婦女在妊娠期間的甲狀腺機(jī)能，發(fā)生的一系列重要而且可逆的變化，而這是一種正常的妊娠生理狀態(tài)的變化。如果孕期甲狀腺機(jī)能持續(xù)異常，則容易增加妊娠不良結(jié)局和并發(fā)癥的發(fā)生。未控制的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢)使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤(pán)早剝等的發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、足月小樣兒等的危險(xiǎn)性增高［1］。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結(jié)局。目前丙硫氧嘧啶(PTU)被推薦為妊娠合并甲亢治療的一線(xiàn)用藥。本文回顧分析2011 年10 月～2014 年10 月在我院產(chǎn)檢并住院分娩的54 例妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥孕婦的相關(guān)臨床資料，觀察相關(guān)妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局，并進(jìn)行相關(guān)比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2011 年10 月～2014 年10 月期間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科系統(tǒng)產(chǎn)檢并住院分娩的54 例甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者，年齡23 ～37 歲，平均年齡28.73 歲;高齡孕婦4 例;平均孕周39 周。孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲亢12 例;孕前甲功異常42 例，平均甲功異常病史2.3 年。所有經(jīng)診斷為甲亢的孕婦列入高危妊娠管理，并予丙硫氧嘧啶治療，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)甲功水平調(diào)整藥物劑量。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2 版;2012 年6 月至今則參照2012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合編撰的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。

1.3 檢測(cè)方法及分組:采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，定期檢測(cè)妊娠期甲功異常者的血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。新生兒出生后24 小時(shí)內(nèi)取靜脈血檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。隨機(jī)抽取同期住院的60 例甲功正常者為對(duì)照組，對(duì)比其妊娠結(jié)局及產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥等情況。根據(jù)終止妊娠前4 周內(nèi)孕婦口服丙硫氧嘧啶的劑量不同，觀察新生兒出生后甲狀腺素水平的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:用Excel 工具的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)功能，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本間比較采用t 檢驗(yàn)，多樣本間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的患病率:2011 年10 月至2014 年10 月，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科28 周后住院分娩總數(shù)7898 例，其中妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)54 例，患病率0.68%。詳見(jiàn)表1。

2.2 妊娠合并癥、并發(fā)癥及結(jié)局:妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)合并癥、并發(fā)癥及妊娠結(jié)局情況:妊娠期糖尿病4 例，發(fā)病率7.4%;胎膜早破8 例，發(fā)病率14.8%;產(chǎn)后出血4 例，發(fā)病率7.4%;早產(chǎn)12 例，發(fā)病率22.2%;剖宮產(chǎn)30 例，發(fā)病率55.5%。其中早產(chǎn)發(fā)生率與正常對(duì)照組相比較，P 值＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表1 2011 年10 月～2014 年10 月妊娠合并甲亢患病率

表2 妊娠相關(guān)合并癥、并發(fā)生及結(jié)局分析［例(%)］

2.3 新生兒結(jié)局:妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)孕婦分娩的新生兒平均體重為3.139 kg。低出生體重兒1 例，新生兒并發(fā)癥:新生兒感染6 例，發(fā)病率11.1%;心肌損害10 例，發(fā)病率18.5%;病理性黃疸10 例，發(fā)病率18.5%。根據(jù)孕期每日口服丙硫氧嘧啶劑量的不同，觀察新生兒出生后48 h 內(nèi)甲狀腺激素水平的情況(見(jiàn)表3)，比較發(fā)現(xiàn)未治療組與各治療組間新生兒TSH 的水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＜0.05。50 mg 組與其他治療組相比較，新生兒TSH 水平也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＜0.05。

表3 不同劑量的丙硫氧嘧啶片對(duì)新生兒甲狀腺激素水平的影響s)

表3 不同劑量的丙硫氧嘧啶片對(duì)新生兒甲狀腺激素水平的影響s)

①為各治療組與對(duì)照組比較，P ＜0.05;②為50 mg 組與其他治療組比較，P ＜0.05

組別 TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)未治療組4.17 3.89±19.0 650 mg PTU 組 17.83① 4.27±18.98 100 mg PTU 組 32.65①② 5.07±16.52 大于100 mg PTU 組 37.88①②4.291 1.75

3 討論

據(jù)報(bào)道，妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥流行率約為0.2%［1］，本次研究中發(fā)現(xiàn)，我院近3 年來(lái)妊娠合并甲亢患病率每年呈上升趨勢(shì)，總患病率0.68%。妊娠早期，由于滋養(yǎng)細(xì)胞分泌較高的人絨毛膜促性腺激素從而影響下丘腦－垂體－甲狀腺軸異常，引起血清學(xué)一過(guò)性的甲亢。妊娠可以耐受輕度甲亢，但中度、重度的甲亢及未予控制的甲亢，孕婦流產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率和圍生兒病死率增高［2］。本文研究發(fā)現(xiàn)甲亢組早產(chǎn)發(fā)生率比正常對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，早產(chǎn)機(jī)制尚未闡清，經(jīng)大量的科學(xué)研究表明，其原因可能是由于炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦－垂體－腎上腺軸及性腺在早產(chǎn)機(jī)制發(fā)生中具有重要推動(dòng)作用［3］，而甲狀腺素的生理作用是加快營(yíng)養(yǎng)代謝及增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，這點(diǎn)是否參與早產(chǎn)機(jī)制發(fā)生尚無(wú)定論?？傊焉锖喜⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥的孕婦孕期應(yīng)盡早治療，并在短時(shí)間內(nèi)使甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常。用藥期間，囑患者嚴(yán)格按時(shí)定量服用藥物，不可擅自減藥或停藥，并向患者闡述藥物的代謝規(guī)律，取得其配合。用藥后密切觀察患者病情變化，包括安靜時(shí)脈率、脈壓、震顫、食欲及精神改變等癥狀和游離T4、T3等指標(biāo)。指標(biāo)是維持血清FT4 在正常值的上1/3 范圍，保證母體及胎兒的健康。

妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的治療首選藥物治療(ATD)，目前藥物主要有兩種，包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。兩者胎盤(pán)通過(guò)率有明顯差異，據(jù)實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，PTU胎盤(pán)通過(guò)率低于MMI，PTU 通過(guò)胎盤(pán)的量是MMI 的1/4［4］。還有報(bào)道顯示，MMI 可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良。所以目前建議PTU為妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的一線(xiàn)用藥，當(dāng)甲亢控制欠理想時(shí)可聯(lián)合使用MMI。甲亢治療目標(biāo)是使用最小劑量的抗甲狀腺藥物使甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常。本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)終止妊娠前4周孕婦口服PTU 劑量的不同，觀察其新生兒出生后48 小時(shí)內(nèi)甲狀腺功能的不同，結(jié)果顯示:TSH 水平組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未服藥治療組其新生兒出生后48 小時(shí)內(nèi)TSH 水平顯著低于其余各組水平。而FT3、FT4組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明，終止妊娠前服用藥物的劑量可能對(duì)新生兒TSH 影響較大，對(duì)游離甲狀腺素水平影響較小。這可能與游離甲狀腺素的低胎盤(pán)通過(guò)率有關(guān)。而新生兒TSH 水平隨著孕婦孕期口服PTU 劑量的增加而上升，應(yīng)注意加強(qiáng)新生兒護(hù)理，密切觀察新生兒生命體征、給予新生兒保暖，注意進(jìn)一步對(duì)新生兒進(jìn)行先天性甲減的篩查，有異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生以及時(shí)預(yù)防和治療。

總之，妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的患者要盡早控制病情，給予ATD 治療，可減少早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，并且盡量用最小劑量的丙硫氧嘧啶使甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常。使用較大劑量的丙硫氧嘧啶時(shí)，用藥期間加強(qiáng)藥物護(hù)理，用藥后密切觀察病情變化、加強(qiáng)新生兒護(hù)理，注意進(jìn)一步對(duì)新生兒進(jìn)行先天性甲減的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療，以確保母嬰安全。

［1］ 王清圖.產(chǎn)內(nèi)科疾病的診斷與治療［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:229.

［2］ 許小鳳，朱艷芳.甲狀腺機(jī)能異常與妊娠結(jié)局相關(guān)性中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(3):71.

［3］ 王鳳英.早產(chǎn)的免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2001，28(3):142.

［4］ 單忠艷，滕衛(wèi)平.甲狀腺疾病與妊娠［J］.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26(5):295.