張 蓉，張 昆，苗利萍，陳 亮 (中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

宮腔鏡手術與傳統(tǒng)手術相比具有不開腹，明顯縮短了術后恢復的時間，子宮無切口等優(yōu)點。異丙酚是目前宮腔鏡手術的首選靜脈藥物，術后蘇醒快，但無鎮(zhèn)痛作用，術中患者躁動發(fā)生率高，術后腹痛明顯，故臨床常聯(lián)合應用芬太尼、氯胺酮等輔助鎮(zhèn)痛。右美托咪啶是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，并且無明顯呼吸抑制。有研究發(fā)現(xiàn)小劑量右美托咪啶能安全應用于婦科宮腔鏡手術，并明顯減少異丙酚靶濃度和總用量，且不增加并發(fā)癥［1－2］。本研究旨在測定右美托咪啶輔助下異丙酚靶控輸注抑制宮腔鏡手術擴宮反應的半數有效濃度(median effective concentration，EC50)，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:通過醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院擇期宮腔鏡手術的患者，年齡21 ～48 歲，體重43 ～62 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者無心血管疾病史，無異常手術麻醉史，無神經精神疾病、神經肌肉系統(tǒng)疾病及藥物食物過敏史，肝腎功能正常，無服用干擾腎上腺功能、抗交感神經及抗精神病藥物史。

1.2 麻醉方法:術前禁食禁飲8 h。入室前30 min 肌內注射阿托品0.01 mg/kg 及苯巴比妥鈉2 mg/kg。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(Bp)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，文氏吸氧面罩4 L/min 流量吸氧，擺好截石位。右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產品批號14031832)用0.9%氯化鈉注射液配制成4 μg/ml 的濃度，以微量注射泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司，CP－1000 型注射泵)0.6 μg/kg劑量10 min 靜脈注射完畢，再采用Diprifuor TCI 系統(tǒng)異丙酚靶控輸注。麻醉過程中進行皮膚陰道消毒，待患者睫毛反射消失即開始手術，手術結束時停藥。術中若心率＜50 次/min，給予阿托品0.5 mg 靜脈滴注;若收縮壓低于基礎30%，給予麻黃堿6 mg 靜脈滴注;SpO2＜90%時托下頜加壓面罩給純氧輔助呼吸。

異丙酚的靶控濃度按序貫法確定:患者的異丙酚靶控濃度由上一個患者的擴宮反應來決定，如果上一個患者擴宮時出現(xiàn)體動，則應用高一級的濃度;如果未出現(xiàn)體動，則應用低一級的濃度，異丙酚靶控濃度變化幅度定為0.5 μg/ml。入選樣本從擴宮時出現(xiàn)體動的前一個病例開始計數，從未出現(xiàn)體動到出現(xiàn)體動為一個交叉點，當達到6 個交叉點時即可終止試驗［3］。如果患者擴宮時出現(xiàn)體動，給予單次注射異丙酚20 mg，術中根據患者反應調整異丙酚靶控濃度。

1.3 觀察指標:觀察患者術前和擴宮時血壓、心率和SpO2變化，擴宮時異丙酚靶控濃度、手術時間、術后蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗進行比較。記錄各給藥濃度下抑制體動反應的有效數(R)和無效數(S)，計算各給藥濃度的對數(logX)及患者合計數(n)，抑制體動反應的有效率(P)、兩相鄰濃度對數的差值(i)，EC50的標準誤記為Sm。按下列序貫法計算公式［4］計算異丙酚的EC50及其95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI):

EC50的對數值:log EC50=∑nlogX/∑n，取反對數即得EC50

EC50的對數值的95%可信區(qū)間為:(log EC50－1.96 SmlogEC50，log EC50+1.96SmlogEC50)，其中Smlog EC50=i，取反對數即得EC50的95%可信區(qū)間。

采用logistic 回歸模型進行概率單位轉換，分析異丙酚EC50及其95%可信區(qū)間。

2 結果

進入試驗的20 例患者中，年齡平均(33.60±7.88)歲，體重平均(52.68±5.63)kg，手術時間平均(16.00±3.96)min。異丙酚靶控濃度從5.0 μg/ml 開始試驗，降至4.0 μg/ml 出現(xiàn)擴宮反應，以其上一級濃度(4.5 μg/ml)作為入選樣本第一例。所有患者對異丙酚靶控濃度的反應見圖1。序貫法EC50及95%可信區(qū)間的計算見表1。概率單位轉換法計算的EC50 為3.90 μg/ml，95%可信區(qū)間為(3.01 ～4.43)μg/ml，量效曲線圖見圖2。

表1 序貫法計算EC50 及95%CI

圖1 20 例患者在不同靶控濃度異丙酚輸注下對宮腔鏡手術擴宮的反應

圖2 右美托咪啶輔助下異丙酚靶控輸注抑制宮腔鏡手術擴宮反應的濃度－效應曲線圖

3 討論

本研究采用的序貫法是一種可有效測定EC50 的常用方法。通過該方法獲得0.6 μg/kg 右美托咪啶輔助下異丙酚靶控輸注抑制宮腔鏡手術擴宮反應的EC50為3.97 μg/ml，其95%可信區(qū)間為(3.68 ～4.28)μg/ml，采用logistic 回歸模型進行概率單位轉換后獲得的EC50與前述結果大致相同。

在臨床上，許多藥物的效應以EC95 表示，但在麻醉專業(yè)上，EC50的意義更大。EC50位于濃度－效應反應曲線的中點，能更敏感地反應藥物效應的變化。在吸入麻醉藥的研究中，肺泡氣最低有效濃度(MAC)提供了一種麻醉藥效力的測量方法。不同吸入麻醉藥以此進行強度比較［5］。靜脈麻醉藥的EC50，相當于吸入麻醉藥的MAC。因此理解掌握靜脈麻醉藥物的EC50對于臨床上準確快速達到和控制所需麻醉深度非常重要，這樣能夠有效防止麻醉深度不足或過度。

宮腔鏡手術由于手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，且可在直視下進行手術操作，被廣泛應用于婦科宮腔病變的檢查和治療中［6］，但在擴張宮頸管和宮內操作時會產生較強的疼痛，部分患者會發(fā)生迷走神經緊張綜合征，臨床表現(xiàn)為惡心、出汗、低血壓、心動過緩，嚴重者可致心跳驟停，該反應源于敏感的宮頸管，受到擴宮刺激傳導至Franken－shauser 神經節(jié)、腹下神經叢、腹腔神經叢和右側迷走神經，而出現(xiàn)臨床上述綜合征表現(xiàn)。手術過程中還要防止患者體動造成子宮穿孔等并發(fā)癥［7］。因此手術操作常采用全身麻醉下進行［8］。異丙酚作為宮腔鏡手術時常用的靜脈全身麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜作用完善、半衰期短、蘇醒迅速等優(yōu)點，但無鎮(zhèn)痛作用，增加劑量后產生與劑量依賴的呼吸和循環(huán)抑制，因此臨床上為了增強宮腔鏡手術患者的鎮(zhèn)痛效果常聯(lián)合芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但該方法也增加了呼吸抑制等不良反應的風險［9］。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經抑制，減少麻醉劑及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用，更因其無呼吸抑制、穩(wěn)定的血流動力學及獨特的可喚醒效應，而備受臨床麻醉界的關注，得到廣泛的推廣［10］。有研究報道，右美托咪啶復合異丙酚靶控輸注可安全地應用于宮腔鏡手術，且具有麻醉效果好、并發(fā)癥少、術后鎮(zhèn)痛完善的優(yōu)點［11］。小劑量右美托咪啶(0.6 μg/kg)能安全應用于婦科宮腔鏡手術，并明顯減少異丙酚靶濃度和總用量，且不增加并發(fā)癥［1］。

本研究測定的EC50 值，能對臨床醫(yī)生在臨床麻醉中安全使用右美托咪啶與異丙酚這兩種藥提供參考，為臨床醫(yī)生合理用藥提供理論依據，為宮腔鏡手術的用藥提供一個新的選擇方案。

［1］ 胡雙燕，仲俊峰，李 軍.不同劑量右美托咪啶復合丙泊酚靶控輸注在宮腔鏡手術中的應用［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31(21):1802.

［2］ 陳 磊，陳 丹，祝 卿，等.右美托咪啶用于門診宮腔鏡手術的有效性及安全性［J］.溫州醫(yī)學院學報，2012，42(4):335.

［3］ Paul M，F(xiàn)isher DM.Are Estimates of MAC Reliable［J］?Anesthesiology，2001，95(6):1362.

［4］ Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis［M］.4th edn.New York:McGraw－Hill，1983:428－439.

［5］ 劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:260－261.

［6］ Bettocchi S，Achilarre MT，Ceci O，et al.Fertility－enhancing hysteroscopic surgery［J］.Semin Reprod Med，2011，29(2):75.

［7］ 王淑蘭，吳麗芬，姚楠楓，等.宮腔鏡手術治療宮內良性病變的臨床應用［J］.吉林醫(yī)學，2003，24(4):297.

［8］ Cicinelli E.Hysteroscopy without anesthesia:review of recent literature［J］.J Minim Invasive Gynecol，2010，17(6):703.

［9］ 劉朝文，鄧 莉，王 恒，等.異丙酚靶控輸注用于宮腔鏡手術麻醉的臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學，2008，37(5):522.

［10］ Candiotti KA，Bergese SD，Bokesch PM，et al.Monitored anesthesia care with dexmedetomidine:a prospective，randomized，double－blind，multicent trial［J］.Anesth Analg，2010，110(1):47.

［11］ 王 虹，宋鐵鷹，王春平，等.右美托咪啶輔助異丙酚靶控在宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術的有效性及安全性研究［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(4):517.