陳方蕾，楊慶華，紀(jì)艷艷

髖部骨折是老年人的常見病及多發(fā)病，致殘率及致死率較高。隨著人口老齡化的到來，髖部骨折發(fā)病率有逐年增加趨勢。文獻報道，髖部骨折約占骨科臨床的20%，1年內(nèi)死亡率可達33%［1］。世界衛(wèi)生組織的一份報告顯示，預(yù)計到2050年全球每年髖部骨折病人可能達到630萬例，其治療費用將達到1.31×1011億美元［2］。因此，髖部骨折的治療不僅是骨科臨床的重要研究課題，也是社會公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一項艱巨任務(wù)。髖部骨折保守治療病人缺點是臥床時間長、并發(fā)癥多，采用保守治療死亡率是采用手術(shù)治療的2.5倍［3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，手術(shù)治療成為大多數(shù)此類骨折病人的首選［4］。手術(shù)方法有鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、關(guān)節(jié)置換、外固定架等，疼痛是影響病人術(shù)后血流動力學(xué)平穩(wěn)及功能恢復(fù)的重要因素。老年病人普遍存在視聽功能和認知能力下降，影響了疼痛的主動表達，給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來很多障礙。因此，有效的疼痛管理是老年髖部骨折后的首要目標(biāo)，是骨科臨床亟須解決的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2014年8月我科收治的年齡≥60歲的老年髖部骨折病人146例，年齡60歲～99歲（79.64歲±9.09歲）。將146例病人隨機分為對照組和試驗組，對照組75例，試驗組71例。兩組年齡、性別、病種、術(shù)式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲；一次單側(cè)髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折）；接受關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)；能夠進行主動抗重力和部分／完全抗阻力活動；骨折前日常生活活動（ADL）量表（Barthel指數(shù)）＞70。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴重認知障礙，不能遵從醫(yī)囑要求進行功能鍛煉，終末期病人

1.2 干預(yù)方法 告知病人填寫知情同意書，進行疼痛評估（VAS評分），將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機分成兩組。

1.2.1 對照組 按照整體護理程序要求進行術(shù)前疼痛教育，包括手術(shù)疼痛性質(zhì)、程度及變化特點、數(shù)字疼痛評估方法、疼痛治療措施，并及時了解病人術(shù)后疼痛程度，給予鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2 試驗組 組建以護理人員為主導(dǎo)的疼痛管理團隊，在認知行為療法指導(dǎo)下，對老年髖部骨折病人實施路徑化的疼痛管理，建立適合老年髖部骨折術(shù)后病人康復(fù)的無痛護理管理模式。

1.2.2.1 組建以護理人員為主導(dǎo)的疼痛管理團隊選取病區(qū)護士長為組長，工作3年以上護士任組員，邀請?zhí)弁磳？谱o士、骨科醫(yī)生和康復(fù)科醫(yī)生參與，組成疼痛管理團隊。團隊負責(zé)編寫老年髖部骨折無痛護理管理路徑，在研究期間，疼痛管理團隊成員要持續(xù)性地接受疼痛管理技能培訓(xùn)和考核，平時負責(zé)識別疑難疼痛控制問題并加以解決，檢查督導(dǎo)無痛護理管理路徑的實施，控制和保證疼痛管理的質(zhì)量。

1.2.2.2 制訂老年髖部骨折無痛護理管理路徑 根據(jù)《實用骨科學(xué)》、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展以及醫(yī)生的診療計劃，以緩解老年髖部骨折疼痛為目標(biāo)，以認知行為療法為理念指導(dǎo)，圍繞持續(xù)動態(tài)的疼痛評估與反饋、心理支持、疼痛知識宣教、術(shù)后體位護理、術(shù)后漸進式無痛功能鍛煉指導(dǎo)、院外延伸式疼痛管理，采取書寫→修改→試用→再修改→定稿的循環(huán)程序，編寫成老年髖部骨折無痛護理管理路徑，然后在此基礎(chǔ)上依據(jù)病人需求對病人實施疼痛管理。護理路徑統(tǒng)一制成表格，有規(guī)范的執(zhí)行方式和執(zhí)行時間，操作完成后執(zhí)行者簽名。

1.2.2.3 按路徑化管理，實施適合老年髖部骨折術(shù)后病人康復(fù)的無痛護理 病人入院時，由病房責(zé)任護士（若責(zé)任護士不在崗則由當(dāng)班護士）從計算機中輸出路徑單夾入路徑中，并按路徑表內(nèi)容進行疼痛護理，對已實施的護理項目在序號處打鉤；疼痛管理小組不定期按路徑表內(nèi)容進行檢查；在護理過程中遇無法按路徑表執(zhí)行的項目在路徑變異欄內(nèi)注明內(nèi)容、原因、方法。出院時將路徑表統(tǒng)一收回，組織人員進行分析整理，使路徑表更加完善，更加適合臨床工作。路徑表內(nèi)容見表1。

表1 老年髖部骨折無痛護理管理路徑

1.3 評價指標(biāo)與方法

1.3.1 疼痛評估 入院時及術(shù)后2h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天、出院時對疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）結(jié)合WONG BAKER評分。VAS為一條10cm長的直線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示最痛；中間部分表示不同程度的疼痛，由病人在上面標(biāo)記出最能代表其疼痛強度的點。WONG BAKER表情圖適合不善于表達的老年病人。

1.3.2 病人髖關(guān)節(jié)功能評定及住院時間 所有病人術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、9個月、1年進行髖關(guān)節(jié)Hariss評分，以評價髖部康復(fù)程度，包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形等方面，總計1 0 0分。優(yōu)為9 0分～100分，良為80分～89分，中為70分～79分，差為70分以下。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.0 5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人疼痛評分比較（見表2）

表2 兩組病人疼痛評分比較分

2.2 兩組病人住院時間比較 對照組病人住院時間為14.31d±7.30d，試驗組為14.60d±7.30d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－0.248，P＝0.805）。

2.3 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況 因為研究時間的關(guān)系，對2013年上半年的研究病例50例進行追蹤研究，在Harris評分上，術(shù)后3個月、6個月、9個月、1年兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后1年時Harris評分差值（術(shù)前－術(shù)后）具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8.785，P＝0.000）。說明雖然兩組病人在評分的絕對值上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對于每個個體的生活與功能恢復(fù)情況，試驗組明顯好于對照組。詳見表3。

3 討論

3.1 路徑化的疼痛管理可操作性強，可以改善老年病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，對老年病人實施疼痛管理以后，手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后3d內(nèi)試驗組疼痛評分顯著低于對照組（均P＜0.01），出院后1年時Harris評分差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這對提高老年病人的醫(yī)療安全有重要作用。通過使用臨床路徑對老年髖部骨折病人進行疼痛管理，可提高護士主動管理疼痛的意識，避免護士因個人能力不足或知識水平差異造成的技術(shù)性失誤，調(diào)動病人主動參與管理術(shù)后疼痛的積極性，切實解除病人的身心痛苦，有積極的臨床意義，具有可操作性［5］。

3.2 老年人感覺和認知功能降低，疼痛管理要綜合考慮 老年人感覺和認知功能的降低削弱了他們感知和表達疼痛的能力。有許多因素如文化程度、個性、性別、過去的疼痛經(jīng)歷等影響老年人疼痛的溝通與評估［6］。本研究除了利用疼痛評估工具外，還結(jié)合老年人的病史，觀察病人的情緒，耐心與病人溝通；老年人感覺不敏感，相應(yīng)的形容詞可能比實際疼痛要輕，給治療、護理帶來一定的困難，要注意甄別。老年人言語表達不清，在與之溝通時，需要借助圖表和手勢。老年人一般較為孤獨，與外界和社會的聯(lián)系相對較少，其生理及心理上的痛苦難以得到傾訴和理解，因而存在相當(dāng)程度的心理問題。另外，在高齡老年人中，對疼痛的認知水平參差不齊，部分高齡老年人 采取對疼痛忍耐的態(tài)度，認為可忍受的疼痛不需就醫(yī)。為此，在進行治療時，應(yīng)對其心理狀況進行評估，并同時給予治療。同時對高齡老年人進行疼痛知識教育，以提高其認知水平。

3.3 實施路徑化的疼痛管理存在的問題 本研究只分析了術(shù)后3d和出院時，沒有對整個住院過程進行分析。評估時間在白天，沒有對夜間疼痛做一個分析，也沒有對疼痛進行實時監(jiān)測，也許影響了疼痛控制的效果［7］。實際上，病人的疼痛感在21：00～22：00時間段多為入睡前最敏感的時間段［8］。但是，實際工作中，夜班護理人力短缺，無法保證及時有效的動態(tài)評估。今后應(yīng)加強病人和家屬的宣教，讓病人和家屬主動參與疼痛管理，彌補護理人員的不足。

4 小結(jié)

術(shù)后疼痛是每一位髖部骨折病人必須面對的問題，髖部手術(shù)的術(shù)后康復(fù)時間長，術(shù)后的致殘率和病死率也比其他部位的骨折要高。髖部骨折病人的疼痛管理是一個長期的、需持續(xù)質(zhì)量改進的課題。影響髖部骨折術(shù)后疼痛程度的因素很多，包括病人的年齡、骨折類型、手術(shù)方式和鎮(zhèn)痛方法，需要進行深入詳細的研究。

［1］ Roche JJW，Wenn RT，Sahota O，etal.Effect of comorbidities and ostoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people：Prospective observational cohort study［J］.Br Med J，2005，331：1374–1376.

［2］ Silveira VAL，Medeiros MMC，Coelho JM，etal.Incidência de fratura do quadril emárea urbana do Nordeste Brazileiro［J］.Cad Saúde Pública，2005，21：907－912.

［3］ Jain R，Basinski A，Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures［J］.Internat Orthopaedics，2003，27：11－17.

［4］ Ali AM，Abdelkhalek M，El－Ganiney A.External fixation of intertrochanteric fractures in elderly high－risk patients［J］.Acta Orthop Belg，2009，75（6）：748－753.

［5］ 韓純燕，張蓉，李華.疼痛管理臨床路徑在骨折病人術(shù)后護理中的應(yīng)用［J］.護理研究，2011，25（10C）：2790－2791.

［6］ Flaherty E.Assessing pain in older adults［J］.J Gerontol Nurs，2000，26（3）：526.

［7］ 王峻，吳志群，楚麗娟，等.臨床路徑在創(chuàng)傷骨科無痛病房疼痛管理運用研究［J］.護士進修雜志，2012，27（24）：2274－2275.

［8］ 李昂，張春玲，孫勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術(shù)后的影響［J］.護理學(xué)雜志，2013，28（16）：18－20.