鄧寶貴，葉增杰，全小明

體表慢性難愈合創(chuàng)面俗稱潰瘍，又被稱為體表慢性傷口或慢性創(chuàng)面。國(guó)際傷口愈合學(xué)會(huì)對(duì)于慢性創(chuàng)面的定義為：無(wú)法通過(guò)正常有序而及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面［1］。這些創(chuàng)面常常延遲愈合甚至不愈合，而且治療過(guò)程往往十分漫長(zhǎng)，癥狀容易反復(fù)發(fā)作，治療費(fèi)用也較高，對(duì)病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)、心理和生活都造成了極大的壓力。本科室采用中醫(yī)外洗制劑柳豆液聯(lián)合銀離子敷料處理各個(gè)時(shí)期的慢性傷口，有效縮短了傷口愈合時(shí)間和面積，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年7月—2013年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人共60例。先將病人編號(hào)，將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組和常規(guī)組，各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性開(kāi)放性全層傷口，包括潰瘍性傷口（主要為壓瘡、糖尿病足潰瘍）、術(shù)后裂開(kāi)及愈合不良的傷口、外傷性傷口久不愈合（≥1個(gè)月）；②壓瘡為Ⅱ度～Ⅲ度，糖尿病足Wagner分級(jí)1級(jí)～2級(jí)（體表）；③年齡滿18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤傷口；②有大血管、神經(jīng)暴露的傷口；③有向內(nèi)通到器官的瘺管；④有壞死組織存在，已形成焦痂；⑤病人依從性差，不能配合治療者。3組病人一般情況比較見(jiàn)表1。

表1 3組病人一般情況比較

1.2 治療方法 病人均在暴露傷口后，用75%乙醇棉球由外向內(nèi)消毒創(chuàng)面周圍皮膚，用過(guò)氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面床，生理鹽水清洗，若尚余腐肉、膿液等，則在無(wú)菌操作下用鉗、鑷、剪等機(jī)械清創(chuàng)的方法清除，再用0.05%醋酸氯己定（洗必泰）紗布濕敷創(chuàng)面2min后移除，最后以適量生理鹽水徹底洗盡殘留氯己定。試驗(yàn)組待創(chuàng)面床干潔后，用5mL注射器吸取柳豆液沖洗創(chuàng)面，再用柳豆液紗布濕敷3h后取下，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀用無(wú)菌剪將銀離子敷料裁剪至合適大小覆蓋于創(chuàng)面床上。對(duì)照組待創(chuàng)面床干潔后，用5mL注射器吸取生理鹽水沖洗，再用銀離子敷料覆蓋。常規(guī)組待創(chuàng)面干潔后，用5mL注射器吸取柳豆液沖洗創(chuàng)面，再用含柳豆液紗布覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo) ①傷口面積縮小率：傷口面積或體積的變化是傷口愈合最主要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］。分別于治療第1天（治療前）、第7天（1周）、第14天（2周）、第21天（3周）記錄傷口面積，并計(jì)算傷口面積縮小率。計(jì)算公式：傷口面積縮小率（%）＝（治療前傷口面積－治療后傷口面積）／治療前傷口面積×100%。②壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表（PUSH）評(píng)分：PUSH評(píng)分是美國(guó)壓瘡專家組（NPUAP）于1998年修訂［3］，用于評(píng)價(jià)壓瘡愈合效果的量化計(jì)分方法，主要根據(jù)傷口床的面積、滲液量、組織類型綜合評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示傷口愈合情況越差。③傷口分泌物量：于治療第1天（治療前）、第7天（1周）、第14天（2周）、第21天（3周）記錄傷口處分泌物情況，釆用等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考燒傷創(chuàng)面外用藥三期臨床試驗(yàn)研究的原則［4］。④安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括血常規(guī)（紅系、白系和巨核系）、肝腎功能（AST、ALT、血肌酐、血尿素氮）、變態(tài)反應(yīng)和其他不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 釆用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性指標(biāo)以頻數(shù)、百分率描述；定量指標(biāo)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最大值和最小值描述。傷口面積縮小率、傷口分泌物量、PUSH評(píng)分的動(dòng)態(tài)觀察比較釆用Friedman檢驗(yàn)方法，傷口面積縮小率的組間比較釆用Newman－Keuls檢驗(yàn)方法，傷口分泌物量的組間比較采用秩和檢驗(yàn)（Nemenyi法）。

2 結(jié)果

2.1 3組病人傷口面積縮小率比較（見(jiàn)表2、表3）

表2 3組病人傷口面積縮小率比較 %

表3 治療第14天、第21天3組病人傷口面積縮小率的兩兩比較的q檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 3組傷口PUSH評(píng)分比較（見(jiàn)表4、表5）

表4 3組傷口PUSH評(píng)分比較分

表5 治療第14天、第21天3組傷口PUSH評(píng)分兩兩比較的q檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 3組傷口滲液情況比較（見(jiàn)表6、表7）

表6 3組傷口滲液情況比較例

表7 治療第21天3組病人傷口滲液情況兩兩比較的秩和檢驗(yàn)

2.4 安全性指標(biāo) 本次研究中3組病人均未發(fā)現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，如變態(tài)反應(yīng)、出血等。

3 討論

3.1 慢性傷口形成的機(jī)制 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體對(duì)自身創(chuàng)傷有正常的修復(fù)行為，根據(jù)現(xiàn)有的傷口理論，傷口愈合主要分為3個(gè)階段［5，6］。①滲出期或稱炎癥期，持續(xù)3d到1周左右；②纖維組織增生期（增殖期），一般持續(xù)2周～3周；③瘢痕修復(fù)期（修復(fù)期），一般始于傷口形成的2周～3周后，可持續(xù)2年以上。只要3個(gè)階段其中一個(gè)階段出現(xiàn)傷口愈合延遲，即可形成慢性傷口。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外因（六淫六邪等）和內(nèi)因（飲食、情志內(nèi)傷等）均可引起傷口不愈合，發(fā)病機(jī)制概括為“虛、瘀、腐”［7］，三者互為因果，交互作用，其中虛、瘀為本，腐為標(biāo)，疾病“始于虛，變?yōu)轲觯瑝挠诟?，瘀虛互化，腐為瘀化”，“瘀”貫穿于病理變化的始終，“久病必瘀，久病必虛”［8］。

3.2 銀離子敷料的作用機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)，銀作為一種廣譜的抗菌物質(zhì)，只有處于其可溶性形式時(shí)，才具有其生物學(xué)作用［9］。它可以通過(guò)干擾呼吸鏈中的細(xì)胞色素，阻斷微生物的呼吸鏈，還可以與微生物的RNA與DNA結(jié)合，抑制微生物細(xì)胞內(nèi)正常的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯的執(zhí)行［10］，從而對(duì)包括細(xì)菌、病毒、真菌以及原生動(dòng)物在內(nèi)的各種微生物產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷作用。通過(guò)將銀與敷料結(jié)合，能夠顯著延長(zhǎng)銀的作用時(shí)間，減少傷口換藥的次數(shù)，從而克服早期含銀傷口治療產(chǎn)品的固有缺陷［11］。

3.3 柳豆液作用的機(jī)制 柳豆液是我院院內(nèi)制劑，由民間驗(yàn)方改造而來(lái)，主要功效為清涼解毒、去腐生肌，于我院臨床用于感染創(chuàng)面及慢性創(chuàng)面效果良好，其藥理作用得到了前期研究的證實(shí)［12－14］。最近的一項(xiàng)藥理報(bào)道顯示：柳豆葉中的木豆素具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，毒性較小［15］。另外，木豆素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及變形桿菌的抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌也具有一定的抗菌活性［16］。以上研究結(jié)果表明柳豆液在對(duì)慢性難愈合創(chuàng)面的治療上具有明確的抗炎、鎮(zhèn)痛、無(wú)皮膚刺激和促進(jìn)傷口愈合的優(yōu)勢(shì)，在臨床上有很大的實(shí)用價(jià)值。

3.4 研究的不足及展望 由于受到試驗(yàn)條件限制，本次研究進(jìn)行的時(shí)間為4周，但是通過(guò)研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組以及常規(guī)組各指標(biāo)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的時(shí)間為第14天（2周），由此可見(jiàn)，3周對(duì)于觀察到預(yù)期的研究效果是過(guò)于短暫，但是目前關(guān)于此方面的研究相對(duì)較少，且國(guó)內(nèi)外對(duì)長(zhǎng)期治療的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一的界定［17，18］。因此，建議以后的研究加長(zhǎng)治療時(shí)間，一般為6周～8周以取得更好的治療效果。另外，也是由于治療時(shí)間過(guò)于短暫，故本次研究未將傷口痊愈率作為一個(gè)主要指標(biāo)考慮，因?yàn)椋?周的治療時(shí)間中，很難觀察到各種慢性傷口的痊愈情況，可以說(shuō)在本次研究中是一個(gè)無(wú)效的指標(biāo)，建議以后的研究通過(guò)延長(zhǎng)治療時(shí)間來(lái)觀察這個(gè)重要的指標(biāo)。

4 小結(jié)

柳豆液聯(lián)合銀離子敷料能夠促進(jìn)慢性傷口的愈合，縮小傷口面積以及減少傷口滲液，建議今后的研究延長(zhǎng)治療時(shí)間以觀察更好的療效。

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