熊漢申 張引蘭 張兆利 燕 丹

·經(jīng)驗交流·

臨床藥師以藥品不良反應(yīng)監(jiān)測為切入點開展藥學(xué)服務(wù)的體會

熊漢申 張引蘭 張兆利 燕 丹

本文結(jié)合臨床藥師開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的工作實踐, 總結(jié)本院開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、方法。臨床藥師可以從藥學(xué)信息咨詢服務(wù), 參與臨床會診、藥學(xué)查房, 抗菌藥物合理使用、中藥注射劑安全使用等方面開展藥學(xué)服務(wù)工作。把握好藥學(xué)服務(wù)工作的切入點, 臨床藥師能為臨床提供多種形式的藥學(xué)服務(wù), 促進(jìn)臨床合理用藥。

臨床藥師；藥品不良反應(yīng)；藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師走出病房, 到臨床參與治療, 確實需要臨床用藥知識的積累和觀念上更新的過程, 因此要盡快地深入臨床,就必須講究方式方法, 尋找合適的切入點就顯得尤為重要［1］。本人結(jié)合本院開展藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測的工作實踐, 總結(jié)臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、方法, 探索本院藥學(xué)工作模式轉(zhuǎn)型和藥師職能轉(zhuǎn)變的切入點?，F(xiàn)報告如下。

1 本院開展ADR監(jiān)測的工作實踐

1.1 ADR報告收集情況 2006～2013年本院共上報有效ADR報告302例。見表1。

表1 ADR報告數(shù)量和上報情況(n)

1.2 ADR可疑藥品相關(guān)性

1.2.1 可疑藥品的藥理分類 引起ADR的藥品種類主要以抗感染藥、中藥、消化系統(tǒng)為主, 引起ADR的藥品種類及構(gòu)成比見表2。

表2 引起ADR的主要藥品種類及構(gòu)成比(n, %)

1.2.2 引起ADR的給藥途徑分類 靜脈滴注給藥方式發(fā)生的ADR位居第1位, 引起ADR的給藥途徑分布見表3。

表3 引起ADR的給藥途徑分布(n, %)

1.3 ADR臨床表現(xiàn) 引起新的嚴(yán)重的ADR的藥品種類見表4。

表4 引起新的嚴(yán)重的ADR的主要藥品種類(n)

2 臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作的切入點

2.1 加強(qiáng)ADR宣傳工作, 提高用藥風(fēng)險意識 本院于2006年開始ADR監(jiān)測與報告工作。通過各種形式的宣教, 提高全體醫(yī)務(wù)人員對ADR監(jiān)測工作重要性和意義的了解, 掌握ADR報告程序、報表的填寫、不良反應(yīng)因果關(guān)系分析及合理用藥等。隨著工作的不斷深入, ADR監(jiān)測工作逐漸走上正軌。根據(jù)表1數(shù)據(jù)ADR上報例數(shù)逐年增加, 質(zhì)量也不斷提高。

2.2 提供藥物咨詢服務(wù), 開展治療前前瞻性監(jiān)測

2.2.1 開展藥學(xué)信息咨詢服務(wù) 臨床藥師在治療前前瞻性監(jiān)測的主要專業(yè)作用是預(yù)防ADR的發(fā)生。對于患者, 臨床藥師應(yīng)主動介紹ADR的相關(guān)知識, 對藥品說明書中所列ADR用通俗易懂的語言向患者傳達(dá)。在介紹的同時, 還應(yīng)指導(dǎo)患者如何正確使用藥物, 避免一些ADR, 提高自我保護(hù)能力［2］。例如用激素類藥物治療婦科內(nèi)分泌疾病時, 患者擔(dān)心引起體重增加, 臨床藥師應(yīng)向患者詳細(xì)解釋雌孕激素相關(guān)知識。當(dāng)患者需要退藥時, 要求醫(yī)生填寫可疑的ADR。將患者因用藥后發(fā)生ADR的退藥事件與填寫ADR報表捆綁在一起,為ADR監(jiān)測開辟了一條新的思路。

2.2.2 提供醫(yī)護(hù)人員相關(guān)用藥知識 臨床藥師可充分利用互聯(lián)網(wǎng)、專業(yè)期刊、專著等多種渠道收集各種資料和文獻(xiàn),為滿足醫(yī)護(hù)人員的用藥信息需求, 提供前沿的、權(quán)威的用藥信息服務(wù)。同時結(jié)合本院用藥及其ADR臨床表現(xiàn), 為自己積累經(jīng)驗。以此為切入點, 發(fā)揮專業(yè)特長, 取得醫(yī)護(hù)人員的信賴。

2.3 開展ADR監(jiān)測, 促進(jìn)合理用藥

2.3.1 參與臨床ADR的診斷及處理 由于臨床ADR上報滯后, ADR結(jié)果的判斷僅以報告表的內(nèi)容作為評價標(biāo)準(zhǔn)。為保證內(nèi)容的真實、完整、準(zhǔn)確, 鑒別ADR如同臨床疾病鑒別診斷一樣關(guān)鍵。ADR鑒別的標(biāo)準(zhǔn)是它的定義, 不包括非合格藥品、非正常用法用量。根據(jù)表1數(shù)據(jù), 非ADR報表的產(chǎn)生主要有以下原因：①非正常用法用量(包括給藥滴速不適宜)下產(chǎn)生的ADR。②患者、醫(yī)生因某些原因要求退藥而虛假產(chǎn)生的ADR。醫(yī)護(hù)人員懷疑發(fā)生ADR, 且ADR明顯影響治療或造成不良后果, 但不能明確是哪種藥物引起, 遂請臨床藥師會診, 幫助分析確定引發(fā)ADR的藥物, 進(jìn)而提供ADR處理措施和疾病治療建議［3］。例如某患者因“嘔血半天”入院, 行食管-胃底曲張靜脈栓塞術(shù)+脾動脈部分栓塞術(shù)。術(shù)后6 h患者出現(xiàn)雙目失明, 僅有光感。臨床請臨床藥師會診分析：考慮造影劑所致“皮質(zhì)盲”。建議暫予對癥、支持治療, 密切觀察病情變化。以碘伏醇引起雙目失明(一過性)嚴(yán)重ADR上報。術(shù)后第3天, 患者視力逐漸恢復(fù)。

2.3.2 進(jìn)行藥學(xué)查房, 合理用藥 臨床藥師走入病房了解ADR患者的臨床表現(xiàn)、用藥情況, 參與引起ADR靶藥的判斷、患者藥物治療方案的調(diào)整。監(jiān)控ADR發(fā)生、發(fā)展和治療轉(zhuǎn)歸等情況, 使臨床監(jiān)察藥物不良反應(yīng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)為一體［4］。例如某患者因慢性肝炎住院, 面部、頸部出現(xiàn)新的皮疹。?？梢蛇^敏藥物, 加抗過敏治療。隨后患者顏面部皮疹加重, 發(fā)熱, 熱峰38.9℃。行地塞米松抗過敏治療2 d, 停還原型谷胱甘肽(阿拓莫蘭)、復(fù)方甘草酸苷(衛(wèi)伊興), 改為復(fù)方甘草酸苷(美能)。稍后皮疹有消退趨勢, 伴瘙癢, 面部脫皮。但患者停用地塞米松治療1 d后感全身瘙癢, 四肢遠(yuǎn)端再次在陳舊性皮疹基礎(chǔ)上出現(xiàn)新鮮皮疹, 部分皮疹有膿包疹樣改變。查血提示嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高, 考慮與過敏有關(guān)。臨床藥師參與查房分析：①患者藥物疹的可能性很大。②?？梢蛇^敏藥物后, 患者顏面部皮疹繼續(xù)加重。說明皮疹與之關(guān)系不大。③停阿拓莫蘭、衛(wèi)伊興改為美能并用地塞米松治療, 雖然皮疹有消退趨勢, 但再次出現(xiàn)新鮮皮疹。說明引起ADR的靶藥仍存在。而衛(wèi)伊興和美能實際是一種藥: 復(fù)方甘草酸苷。建議醫(yī)師以衛(wèi)伊興或美能引起皮疹A(yù)DR上報。

2.3.3 加強(qiáng)患者用藥教育 藥師查房時發(fā)現(xiàn), 很多患者對用藥缺乏正確的認(rèn)識, 多種藥物同時服用、不遵醫(yī)囑隨意更改服藥劑量、慢性病患者服藥依從性差等現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生［5］。例如：菌群失調(diào)患者將雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片與抗菌藥物同時服用。臨床藥師采取對患者進(jìn)行用藥教育, 指導(dǎo)患者正確使用藥物, 配合臨床治療, 最大限度發(fā)揮藥物的治療作用并最大程度減少ADR的發(fā)生, 取得最好的臨床療效。

2.3.4 參與處理藥學(xué)不良事件 近年來, 藥源性損害事件不斷發(fā)生, 造成醫(yī)療糾紛, 甚至釀成醫(yī)療事故。藥學(xué)不良事件的特點：①異常癥狀造成患者嚴(yán)重不適或損傷, 導(dǎo)致患者及其家屬對治療不滿, 進(jìn)而可能發(fā)展為醫(yī)患糾紛；②患者同時患多種疾病, 病情復(fù)雜, 使用藥物眾多, 導(dǎo)致醫(yī)師難以判斷異常癥狀是否為藥物所致、為何藥物所致。例如某患者因犬咬傷注射人用狂犬病疫苗后1 h左右雙眼模糊、流淚, 夜里發(fā)現(xiàn)右側(cè)臉頰無力?；颊咭宰⑸淇袢∫呙缫鹩覀?cè)面癱為由投訴。臨床藥師首先了解患者病史, 查找與右側(cè)面癱出現(xiàn)可能有關(guān)的患者疾病和病理生理情況, 以確定是否為疾病進(jìn)展所致或與其有關(guān)。其次分析所有藥物, 特別是與右側(cè)面癱出現(xiàn)有一定時間關(guān)系的藥物, 以判斷是否與藥物有關(guān)。最終以新的ADR上報, 并對患者進(jìn)行相關(guān)宣傳、解釋工作, 較圓滿的化解了醫(yī)患糾紛。其間因患者自訴是狂犬病疫苗注射后出現(xiàn)此類反應(yīng), 由于目前尚無此類并發(fā)癥報告, 難以確定二者之間有無合理時間關(guān)系, 經(jīng)過臨床藥師對填寫原則的解釋, 醫(yī)師與藥師達(dá)成共識, 在備注中加以特別說明, 以避免產(chǎn)生誤會。

2.4 關(guān)注注射劑特別是中藥注射劑的安全性 根據(jù)表4數(shù)據(jù), 要警惕中藥注射劑的嚴(yán)重ADR。根據(jù)表3數(shù)據(jù), 本院靜脈輸液藥物較多。提示靜脈注射給藥安全風(fēng)險較高, 應(yīng)加強(qiáng)對注射劑使用的監(jiān)管, 逐步改變部分患者對注射劑的心理依賴。嚴(yán)格按藥品說明書正確配制和使用, 對于減少ADR的發(fā)生非常重要。如臨床未按乳酸左氧氟沙星說明書要求的靜脈滴注時間規(guī)定使用, 而上報ADR報表臨床藥師核實后未上報。同時整理說明書及相關(guān)資料, 發(fā)放并建議護(hù)士按照說明書要求的靜脈滴注時間規(guī)定使用。但由于醫(yī)師和護(hù)士的用藥習(xí)慣, 要做到完全符合藥動學(xué)的要求比較困難。

2.5 關(guān)注抗菌藥物的合理應(yīng)用 根據(jù)表2數(shù)據(jù), 引起ADR的藥品種類以抗感染藥為主。根據(jù)表4數(shù)據(jù), 要警惕抗感染藥物的新的嚴(yán)重的ADR。本院將抗菌藥物作為重點監(jiān)控藥品,規(guī)定凡涉及抗菌藥物的ADR必須上報。

2.6 加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通合作, 共同解決藥物治療中的問題 護(hù)師是藥物治療的執(zhí)行者, 在發(fā)揮藥物最佳療效和減少ADR方面起著重要作用。但在查房中發(fā)現(xiàn)護(hù)師執(zhí)行醫(yī)囑過程中在藥物使用方法的細(xì)節(jié)上不夠規(guī)范, 存在一定的隨意性［6］。臨床藥師通過幫助解決藥品使用和配制中出現(xiàn)的問題,加強(qiáng)與護(hù)士的交流。既宣傳了用藥知識, 也讓護(hù)士看到了臨床藥師的優(yōu)勢所在, 使他們在遇到用藥問題時會想到向臨床藥師咨詢。例如護(hù)士發(fā)現(xiàn)肌酐葡萄糖注射液和脂溶性水溶性維生素配伍后, 呈黃色渾濁狀態(tài)。臨床藥師通過查資料, 未發(fā)現(xiàn)肌酐葡萄糖注射液可以作為普通溶媒使用的依據(jù), 告知護(hù)士配伍溶液的相關(guān)知識。護(hù)士和醫(yī)生采納了建議, 不再將兩藥配伍使用。

臨床藥師下到臨床只是跨出了臨床藥學(xué)的第一步。臨床藥師要在臨床實踐中不斷探索藥學(xué)服務(wù)新的切入點, 不同?？频呐R床藥師要組成知識互補(bǔ)的團(tuán)隊, 發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)專長,掌握用藥相關(guān)的最新信息和理論, 積極與醫(yī)師和護(hù)士溝通交流, 融入醫(yī)療團(tuán)隊中, 發(fā)揮促進(jìn)合理用藥的作用［7］。

［1］ 王慶.藥師在藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測中的作用分析.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志, 2014(3):369, 371.

［2］ 杜瑜, 王美芳, 王曉賢.臨床藥師在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的專業(yè)作用.海峽藥學(xué), 2011, 23(1):153-154.

［3］ 鄧永坤, 袁芳, 高聯(lián)通, 等.臨床藥師參與藥品不良反應(yīng)相關(guān)會診3 例案例分析.中國藥房, 2012, 23 (22):2105-2107.

［4］ 楊長春, 韓盈, 白皛, 等.老年患者感染特點及抗菌藥物的合理應(yīng)用.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(14):2125-2126.

［5］ 王娜, 仵文英, 張抗懷.消化內(nèi)科臨床藥師工作探討.西北藥學(xué)雜志, 2012, 27(2):177-179.

［6］ 李明珍, 范潔, 黃小萍.臨床藥師在腫瘤婦科開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的實踐和體會.安徽醫(yī)藥, 2012, 16(4):542-543.

［7］ 楊思蕓, 趙光鳳, 李勝前, 等.臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的切入點分析.藥學(xué)服務(wù)與研究, 2012, 12(3):185-188.

Experience by clinical pharmacist in carrying out pharmaceutical service through adverse drug reaction monitoring as breakthrough point

XIONG Han-shen, ZHANG Yin-lan, ZHANG Zhao-li, et al.

Department of Pharmacy, Nanjing Affiliated Second Hospital of Southeast University, Nanjing 210003, China

【Abstract】 Work content and method of pharmaceutical service in our hospital were summarized in accordance with practices of adverse drug reaction monitoring conducted by clinical pharmacist in this paper.Pharmaceutical service can be conducted by clinical pharmacist through aspects of pharmaceutical information counseling, participating in clinical consultation and pharmacy ward rounds, rational usage of antibacterial agents, and safe application of traditional Chinese medicine injection.Fully grasping of breakthrough point in pharmaceutical service, clinical pharmacist can provide multiform clinical pharmaceutical service and accelerate rational drug use.

Clinical pharmacist; Adverse drug reaction; Pharmaceutical service

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.191

2015-03-13］

210003 東南大學(xué)附屬南京第二醫(yī)院藥學(xué)部