靳玉梅

急性肺栓塞52例診治分析

靳玉梅

目的 探討急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法 回顧性分析52例急性肺栓塞患者的臨床資料, 觀察患者治療效果。結果 2例圍手術期搶救無效死亡(尸檢證實死亡原因為肺栓塞), 本組患者存活率為 96.2%, 其余患者臨床各項指標都有了明顯的改善, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 急性肺栓塞患者臨床癥狀缺乏特異性, 確診需特殊檢查, 早期溶栓聯(lián)合抗凝治療, 是改善患者預后、疾病轉歸的主要措施。

急性肺栓塞；早期溶栓；抗凝治療

急性肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱, 包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、氣促、胸痛、咯血、咳嗽等癥狀, 常有肺部干、濕性啰音、胸腔積液、發(fā)紺、休克等體征, 是臨床上常見的急性心肺血管疾病。臨床上可由下肢靜脈血栓形成、骨折、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥等誘因導致發(fā)生。本研究回顧性分析52例急性肺栓塞患者的臨床資料, 現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月本院診斷急性肺栓塞患者52例, 男35例, 女17例；年齡41～78歲,平均年齡(55.2±13.5)歲。病史：手術或創(chuàng)傷史23例(44%),下肢靜脈血栓形成9例(17%), 長期臥床20例(38%)；合并慢性心肺疾病6例, 腫瘤患者3例, 無明顯誘因3例。癥狀：呼吸困難35例(67%), 胸痛23例(44%), 咳嗽23例(44%), 咯血18例(35%), 暈厥6例(12%), 呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”12例(23%)。體征：呼吸急促40例, 發(fā)紺21例, 肺部可聞及干、濕性啰音16例, 暈厥2例。

1.2 輔助檢查 根據患者病情, 給予動脈血氣分析、D-二聚體、心電圖、超聲心動圖、肺動脈造影術等檢查。其中,動脈血氣分析：僅有低氧血癥12例, 低氧血癥合并呼吸性堿中毒26例, 其余患者血氣分析檢查結果未見異常。心電圖：竇性心動過速36例, 典型SIQIIITIII 8例, 右束支傳導阻滯8例。超聲心動圖：表現(xiàn)為右心室擴大或肺動脈高壓8例.肺動脈造影：肺動脈栓塞處充盈缺損50例。

1.3 診斷標準 均根據臨床表現(xiàn)、輔助檢查(如心電圖、超聲心動圖、肺動脈造影術、血氣分析、D-二聚體), 符合《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》［1］的診斷標準。

1.4 治療方法 所有患者給予臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣分析變化等一般治療。8例患者予以溶栓聯(lián)合抗凝治療, 2 h內按2000 U/kg靜脈泵入, 溶栓治療后, 監(jiān)測凝血常規(guī), 待凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)水平降至正常值的2倍時, 即給予抗凝治療, 低分子肝素按100 U/kg, 1次/12 h皮下注射, 同時口服華法林3 mg/d, 當連續(xù)2 d國際標準化比率(INR)維持在2.0～3.0, 即停用低分子肝素, 單獨口服華法林。44例患者給予抗凝治療, 方法同上述抗凝治療方案。記錄并比較所有患者治療前后呼吸頻率、心率、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸困難嚴重程度分級標準(MRC)評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組52例患者中, 2例在圍手術期搶救無效死亡(尸檢證實死亡原因為肺栓塞), 本組患者存活率為 96.2%?；颊咧委熀? 其臨床各項指標都有了明顯的改善, 與治療前相比,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 50例患者治療前后各項指標的變化比較()

表1 50例患者治療前后各項指標的變化比較()

注：與治療前比較, P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

時間 呼吸頻率(次/min) 心率(次/min) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) MRC評分(分)治療前 24.2±6.3 108±14 65.2±4.5 26.1±4.7 3.9±0.3治療后 17.3±4.5 87±16 87.0±4.8 35.3±6.8 1.3±0.5

3 討論

急性肺栓塞發(fā)病率較高, 病死率亦高。其發(fā)病率僅次于腫瘤、心肌梗死。肺栓塞病因主要包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等, 其中肺血栓栓塞癥占肺栓塞的絕大部分［2］, 肺動脈發(fā)生栓塞后, 通過機械阻塞作用, 加之神經體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮, 導致肺循環(huán)阻力增加, 肺動脈高壓, 致一定程度引起急性肺源性心臟病。臨床上盡早明確診斷, 及時有效的治療是降低病死率、致殘率的關鍵。該病雖多發(fā)于歐美國家, 但根據近些年的研究顯示,肺栓塞在我國也有諸多患者, 發(fā)病趨勢逐年上升［3］。本研究52例患者中, 2例死亡, 其余50例均通過治療病情好轉, 治療前后各項檢測指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

肺血栓栓塞癥的臨床癥狀多種多樣, 但缺乏特異性。最常見的癥狀是呼吸困難及氣促, 呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”并不常見, 在本組中占23%。急性肺栓塞輔助檢查中,血漿D-二聚體敏感性高而特異性差, 下肢深靜脈超聲檢查可判斷有無深靜脈血栓, 對肺血栓栓塞癥有重要提示意義。血氣分析、心電圖僅有助于診斷而無確診價值。肺增強螺旋CT是目前最常用的肺血栓栓塞癥(PTE)確診手段。本組研究中50例患者肺動脈出現(xiàn)充盈缺損表現(xiàn)。臨床上溶栓、抗凝治療是急性肺栓塞治療的手段, 目前達成的共識是［4］：大面積肺栓塞患者(有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥)應首選溶栓治療, 可以降低病死率；對于次大面積的, 若無禁忌證可考慮溶栓。對于血壓和右心室運動功能均正常的患者, 不宜溶栓。溶栓治療可以迅速溶解或部分溶解血栓, 減少肺動脈阻力而降低肺動脈壓力, 改善右心室功能, 恢復肺組織的灌注, 防止肺動脈高壓的形成可能, 提高患者的存活率。次大面積患者需詳細評估其出血風險, 可以慎重考慮溶栓治療。生命體征平穩(wěn)、右心室運動功能正常的患者應給與抗凝治療。本組8例給予溶栓聯(lián)合低分子肝素抗凝治療, 44例給予低分子肝素及華法林抗凝治療, 除2例死亡, 其余均取得滿意療效。

綜上所述, 急性肺栓塞發(fā)病過程較為隱匿, 癥狀缺乏特異性, 確診需特殊的檢查技術, 故提高對該病的認識, 減少誤診、漏診, 及時干預, 是改善患者預后、疾病轉歸的主要措施。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中國臨床醫(yī)生, 2002, 30(4):22-24.

［2］ 王玉芹, 陳玉玲, 燕憲亮, 等.血氣分析對急性肺栓塞的預后價值研究 .實用心腦肺血管病雜志, 2013, 21(7):20-21.

［3］ 王曉陶, 張中和, 馬季娜, 等.肺栓塞并下腔靜脈血栓形成的診斷與治療分析.心肺血管病雜志, 2001, 20(1):11-13.

［4］ 王辰.肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案)簡寫本//2002年全國醫(yī)學影像技術學術會議論文匯編, 2002:259-264.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.103

2015-05-07］

830091 新疆職業(yè)病醫(yī)院呼吸科