洪 海

醫(yī)源性膽總管損傷的預(yù)防及治療體會

洪 海

目的 探討醫(yī)源性膽總管損傷的預(yù)防及治療方法。方法 以醫(yī)源性膽總管損傷患者40例作為研究對象, 分析治療效果, 總結(jié)各種損傷因素, 提出預(yù)防和治療方案。結(jié)果 本組40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治愈38例(95.00%), 二次手術(shù)1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)。結(jié)論 及時發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)源性膽總管損傷是提高治愈率的關(guān)鍵。

醫(yī)源性膽總管損傷；預(yù)防；治療

患者在實施上腹部手術(shù)時, 難免會發(fā)生醫(yī)源性膽總管損傷(IBCDI), 盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽總管損傷并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?是提高治愈率的關(guān)鍵［1,2］。如果對醫(yī)源性膽總管損傷患者不進(jìn)行及時處理, 或者處理的過程不當(dāng), 就會導(dǎo)致膽道狹窄、膽汁漏出、膽管炎反復(fù)發(fā)作以及出現(xiàn)繼發(fā)性門脈高壓、膽汁性肝硬變等情況, 嚴(yán)重者還會威脅到患者的生命安全。為探討醫(yī)源性膽總管損傷的預(yù)防及治療方法, 本文選取本院收治的40例醫(yī)源性膽總管損傷患者資料進(jìn)行研究, 現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2003年1月～2013年1月收治的醫(yī)源性膽總管損傷患者中隨機性抽取40例作為研究對象, 40例患者中男18例, 女22例；年齡為20～69歲, 平均年齡(45.5±6.6)歲。原發(fā)?。耗懩医Y(jié)石患者12例, 膽道腫瘤患者8例, 膽管結(jié)石患者7例, 慢性膽囊炎患者5例, 急性膽囊炎患者5例, 其他3例。損傷原因：開腹膽囊切除25例, 腹腔鏡膽囊切除15例。損傷性質(zhì)：肝總管橫斷患者22例, 膽總管縫扎患者18例。

1.2 方法 在實施手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)膽管損傷和小裂傷患者, 直接給予縫合修補, 對于在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的較大的橫斷傷和裂傷, 可以直接進(jìn)行對端吻合或者修補, 并在吻合口處放置支撐管, 6個月后取出；對于膽管損傷嚴(yán)重的患者, 要實施肝門部膽管與空腸Roux-en-Y吻合［3］。

對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)有膽汁外漏的患者、48 h內(nèi)腹腔引流量增加的患者以及出現(xiàn)膽汁性腹膜炎癥狀的患者, 應(yīng)該實施急診手術(shù)探查, 進(jìn)行膽管、腔腹引流工作［4］。對于膽管狹窄的患者, 應(yīng)該實施手術(shù)處理, 解除患者膽管狹窄, 重建膽管通道,恢復(fù)患者膽管通暢, 并建立無張力膽管腸吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治愈38例(95.00%),二次手術(shù)1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)；術(shù)后隨訪3個月～1年, 2例出現(xiàn)反復(fù)黃疸, 經(jīng)對癥治療后消失。見表1。

表1 40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治療效果分析(n, %)

3 討論

膽道損傷主要發(fā)生于肝外膽道系統(tǒng), 主要包括左肝管、肝總管、右肝管、膽總管、膽囊管以及膽囊等。在臨床中,對于醫(yī)源性膽總管損傷主要發(fā)生于膽囊切除中術(shù)中, 包括腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)等［6］。醫(yī)源性膽管損傷的處理一直都是肝膽外科中的一個難題, 在對患者實施膽管修復(fù)后存在的膽瘺和再狹窄問題, 也給醫(yī)生的治療帶來了挑戰(zhàn)。加強對醫(yī)源性膽管損傷的研究, 總結(jié)出醫(yī)源性膽管損傷的原因, 對于找到治療醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防對策和治療方法具有積極的意義。

3.1 醫(yī)源性膽總管損傷的原因 在患者實施膽囊切除術(shù)中,發(fā)生誤傷膽道是醫(yī)源性膽道損傷中常見的原因, 存在這種原因主要是膽囊和膽總管的解剖位置比較復(fù)雜, 也有可能是膽囊疾病特殊使得膽囊病理性機構(gòu)變異造成的。但是造成其最主要的原因還是由于引流手術(shù)錯誤判斷和錯誤操作造成的［5］。如果在膽道探查和實施引流手術(shù)時, 操作不當(dāng)也會導(dǎo)致膽道損傷。

3.2 醫(yī)源性膽總管損傷的治療 在為患者實施手術(shù)的過程中, 如果發(fā)現(xiàn)有膽道損傷情況, 應(yīng)該進(jìn)行及時的修復(fù), 可以獲得良好的治療效果。但是在臨床醫(yī)學(xué)中, 很多醫(yī)源性膽道損傷并沒有在實施手術(shù)中發(fā)現(xiàn), 大多都是在實施手術(shù)幾個周或者是幾個月后才會發(fā)現(xiàn), 有的甚至需要幾年才能發(fā)現(xiàn)。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化, 一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷征象, 需給予早期及時處理；對于醫(yī)源性膽總管損傷的治療,及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施是治療的關(guān)鍵。如果在實施手術(shù)的過程中, 發(fā)現(xiàn)有膽管損傷情況, 應(yīng)該立即采取膽管修補術(shù),并用T管輔助引流［5］。在實施手術(shù)后, 診斷膽道損傷的時間是非常重要的, 如果在患者實施手術(shù)后24～48 h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷, 在這段時間范圍內(nèi)患者的局部炎癥臨床表現(xiàn)并不明顯, 在實施探查證實膽管損傷后, 可以按照在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的治療方法實施治療［5］。如果膽總管損傷是在患者實施手術(shù)72 h后才發(fā)現(xiàn), 患者在臨床中的局部炎癥表現(xiàn)比較明顯, 可以通過間接引流或者直接引流的方式, 在3～6個月后, 根據(jù)患者的實際病情, 再實施膽管重建［6］。對于膽總管狹窄患者,處理起來存在一定的難度, 一般采取非手術(shù)治療, 如果非手術(shù)治療不成功, 再對患者實施膽管空Roux-en-Y腸吻合術(shù)治療［8］。

3.3 醫(yī)源性膽總管損傷的預(yù)防 膽總管損傷是醫(yī)源性常見損傷之一, 主要是由于醫(yī)生判斷錯誤和操作錯誤造成的。①需要醫(yī)務(wù)人員在工作中要提高對工作的責(zé)任心, 對每一例膽道手術(shù)都引起重視, 充分認(rèn)識到膽道手術(shù)中潛在的風(fēng)險,也要認(rèn)識到發(fā)生膽總管損傷后的嚴(yán)重后果。②加強對醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí), 醫(yī)師要對膽道各種解剖變異有所了解,重視基礎(chǔ)訓(xùn)練, 提高實際操作能力。③在實施手術(shù)中應(yīng)該把握好手術(shù)時機, 應(yīng)用良好的麻醉效果, 充分暴露手術(shù)視野,在實施手術(shù)的過程中, 要正確辨認(rèn)感外膽管結(jié)構(gòu), 明確膽囊、膽總管以及肝總管的關(guān)系［7］；術(shù)者應(yīng)充分評估術(shù)中可能發(fā)生的情況, 熟悉膽管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和各種變異, 規(guī)范操作；④在為患者實施手術(shù)的過程中, 要嚴(yán)格的按照手術(shù)流程實施操作, 嚴(yán)格掌握膽囊切除術(shù)指征, 合理選擇手術(shù)方式, 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病情復(fù)雜難以處理時應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹；其操作要實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化, 防止手術(shù)中意外事故的發(fā)生；同時膽囊切除時應(yīng)遵循“辨、切、辨”3字原則, 確認(rèn)膽囊管后再行切斷, 不輕易結(jié)扎和切斷尚未確認(rèn)膽管及血管。

本次研究結(jié)果中, 本組40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治愈38例(95.00%), 二次手術(shù)1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)；術(shù)后隨訪3個月～1年, 2例出現(xiàn)反復(fù)黃疸, 經(jīng)對癥治療后消失。

綜上所述, 醫(yī)源性膽總管損傷是醫(yī)源性常見的事故, 及時發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)源性膽總管損傷是提高治愈率的關(guān)鍵, 為減少醫(yī)源性膽總管損傷, 醫(yī)務(wù)人員要引起重視, 加強對理論知識的學(xué)習(xí), 樹立高度的責(zé)任心。

［1］ 杜學(xué)峰, 方哲平, 蔡柳新, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中副肝管損傷的預(yù)防及處理.江西醫(yī)藥, 2006, 41(4):213-214.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.051

2015-03-23］

210000 南京市雨花醫(yī)院外科