湯備　田鑫康

摘要 目的：分析探討白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制和治療方法。方法：收治白內(nèi)障患者32例，行白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)，對術(shù)后中前段葡萄膜炎患者的發(fā)病時間、誘因、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：一般用藥5～7d后炎癥消退，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。29例患者無任何并發(fā)癥和后遺癥，視力恢復(fù)至術(shù)后最好視力，有1例患者視力提高至0.4，另2例行前段玻璃體切除手術(shù)，取出人工晶體，其中1例矯正視力0.3，1例光感。結(jié)論：白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎有多種原因，其機(jī)制較為復(fù)雜，為了降低發(fā)病率，應(yīng)做好患者手術(shù)前、中、后期的各種準(zhǔn)備及預(yù)防、治療措施。

關(guān)鍵詞 白內(nèi)障；人工晶體；術(shù)后中前段葡萄膜炎

目前，治療白內(nèi)障最有效的方法是白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。白內(nèi)障摘除無論是否植入人工晶體均可引起血-房水屏障的破壞，作為白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，中前段葡萄膜炎如果處理不當(dāng)就會對患者術(shù)后視力構(gòu)成嚴(yán)重威脅。本研究選取32例（32眼）人工晶狀體植入術(shù)后中前段葡萄膜炎病例，以研究白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制及治療方法，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2003年5月-2013年12月收治行白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)患者2500例（2500眼），其中人工晶狀體植入術(shù)后中前段葡萄膜炎32例（32眼），均是老年性白內(nèi)障，糖尿病4例，且術(shù)前均無葡萄膜炎病史。其中男19例。女13例，年齡62～81歲，平均68歲。

手術(shù)方法：患者均接受白內(nèi)障小切口手法碎核聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。2011年前常規(guī)在局麻下做弧長約5.5mm的反眉狀鞏膜切口（內(nèi)切口位于角膜透明區(qū)內(nèi)）將透明質(zhì)酸鈉注入前房內(nèi)，使用1mL一次性注射器針頭破囊（開罐式截囊）或針?biāo)耗?，二分核，娩核，前房灌注平衡鹽液，同時用8號灌洗針頭抽吸晶體的殘留皮質(zhì)，并向前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，植入硬性人工晶體，平衡液沖洗干凈前房內(nèi)透明質(zhì)酸鈉，2011年以后，常規(guī)在局麻下行3.0mm反眉狀鞏膜切口，鑷子撕囊，植入折疊式人工晶體。

發(fā)病時間及特點(diǎn)：30例發(fā)生在術(shù)后2～5d，2例發(fā)生在術(shù)后6～8d，平均術(shù)后3d有主觀癥狀。初期患者自覺術(shù)眼隱痛，視力下降，疼痛及眼部刺激癥狀不明顯，有不同程度的角膜水腫，睫狀體充血，房閃明顯，4例（非糖尿病患者）晶體面見有點(diǎn)、片狀纖維素性沉著，玻璃體前段混濁呈雪堤樣，視力明顯下降。2例患者視力由0.8左右降至眼前手動或數(shù)指。另有1例治療期間，瞳孔膜閉，繼發(fā)青光眼，予Y-AG激光切開，視力恢復(fù)，出院后葡萄膜炎再次復(fù)發(fā)。和另1例初發(fā)患者轉(zhuǎn)外院，行人工晶體取出+前段玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后予房水及玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，C反應(yīng)蛋白檢查不提示細(xì)菌感染。上述癥狀符合中前段葡萄膜炎診斷。

治療方法：12例防盲病例均予鹽酸林可霉素加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，根據(jù)癥狀輕重。予地塞米松5mg或7.5mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜滴，并口服潑尼松，局部予結(jié)膜下注射地塞米松3mg。另20例病例常規(guī)頭孢類抗生素+地塞米松5mg或7.5mg靜滴，予地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍結(jié)膜下或半球后注射，加強(qiáng)局部常規(guī)用藥。癥狀都能較快控制，視力逐步提高。一般用藥5～7d后炎癥消退，自覺癥狀消退。

結(jié)果

29例患者無任何并發(fā)癥和后遺癥，隨訪4～6個月，視力恢復(fù)至發(fā)病前的視力；另有1例患者視力提高至0.4。術(shù)后最好視力0.8。2例玻璃體切除術(shù)患者：1例矯正視力0.3，1例光感，不能矯正。

討論

當(dāng)前，人們生活水平不斷提高，對生活質(zhì)量的要求也越來越高。對視力的要求也不斷增高，改善白內(nèi)障患者視力水平的手術(shù)大量開展，術(shù)后中前段葡萄膜炎患者也可能增加。32例病例符合中前段葡萄膜炎診斷，雖然發(fā)病時間符合急性眼內(nèi)炎發(fā)病時間，但眼內(nèi)炎呈爆發(fā)性過程，一般有前方積膿，甚至玻璃體內(nèi)化膿性病變，局部癥狀嚴(yán)重，需相互鑒別，治療結(jié)果也支持中前段葡萄膜炎診斷。

本研究中，32例病例有30例在術(shù)后2～5d出現(xiàn)中前段葡萄膜炎，余下2例則在術(shù)后1周左右出現(xiàn)中前段葡萄膜炎，其臨床表現(xiàn)，如術(shù)眼流淚，酸痛畏光，視力下降伴隨有睫狀充血或者混合充血，不同程度的角膜水腫、房閃明顯等。然而造成急性葡萄膜炎的明顯誘因均未出現(xiàn)。結(jié)合實際情況，所有病例都是在視力明顯提高的情況下，出現(xiàn)中前段葡萄膜炎癥狀并逐漸加重伴視力下降，我們考慮中前段葡萄膜炎的發(fā)生與手術(shù)的直接刺激關(guān)系不大。房水與多種原因所致的晶體蛋白接觸后，晶體蛋白將作為一種抗原給機(jī)體以刺激，造成眼內(nèi)炎癥。

現(xiàn)代研究表明，作為一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎與術(shù)后早期炎性反應(yīng)不同。白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制可能有2種：①由晶體蛋白誘發(fā)白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎。②由人工晶體材料誘發(fā)白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎。

為減少白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)行嚴(yán)格的各項檢查；術(shù)中則應(yīng)盡量將晶體皮質(zhì)徹底清除，為減少抗原的殘留應(yīng)使用前房灌注液充分沖洗人工晶體；術(shù)后則不能在術(shù)眼局部早期炎癥消退后突然停藥，應(yīng)繼續(xù)局部低量用藥2～3周。出現(xiàn)癥狀時應(yīng)即時處理，尤其是滲出明顯，前段玻璃體混濁嚴(yán)重，治療不能快速見效的病例，應(yīng)當(dāng)即取出人工晶體。

綜上所述，發(fā)生白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎的機(jī)制較為復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)對患者的各種原發(fā)疾病積極治療、手術(shù)時精心操作、手術(shù)后護(hù)理到位，盡最大的努力以減少白內(nèi)障人工晶體術(shù)后中前段葡萄膜炎的發(fā)生。endprint