譚海濤，李強(qiáng)輝，江建中

(貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港市537100)

國外有研究顯示不良事件的發(fā)生率在2.9%～6.6%，其中可預(yù)防的不良事件約占一半，藥物不良事件占五分之一左右［1－2］。不良事件帶來了沉重的社會負(fù)擔(dān):平均每件不良事件增加6～9個住院日，全球每年因不良事件損失170億～290億美元，更嚴(yán)重的是損害了病人對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的信任［3］。鑒于不良事件帶來的嚴(yán)重后果，國內(nèi)外都有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)建立不良事件報告系統(tǒng)對提高不良事件報告率以及控制不良事件的發(fā)生具有重要意義［4－5］。筆者通過對貴港人民醫(yī)院(以下簡稱“醫(yī)院”)醫(yī)務(wù)人員不良事件報告的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查分析。醫(yī)院從2014年6月開始啟用院內(nèi)不良事件報告系統(tǒng)并建立非懲罰性制度，該調(diào)查旨在了解醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件的現(xiàn)狀和影響因素，借此完善醫(yī)院非懲罰性不良事件制度和建立不良事件報告系統(tǒng)，進(jìn)而提高醫(yī)療不良事件報告率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，首先抽樣臨床科室450人、醫(yī)技科室50人，然后在臨床科室隨機(jī)抽樣內(nèi)科200人、外科200人、婦科30人、兒科20人。

1.2 問卷調(diào)查

該研究采用問卷調(diào)查法，通過查閱國內(nèi)外關(guān)于不良事件研究的文獻(xiàn)，按可操作性、敏感性等原則，專家組織討論，設(shè)計調(diào)查問卷，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進(jìn)行修改完善，最終形成正式問卷。對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象基本情況、不良事件報告現(xiàn)狀及影響醫(yī)務(wù)人員上報不良事件的因素。

醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害，包括診斷治療的失誤及其相關(guān)設(shè)施、設(shè)備引起的損害等，包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部制定的分類辦法將醫(yī)療不良事件分為四類:一類為警告事件，是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失;二類為不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害;三類是未造成后果的事件，雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果但不需任何處理可完全康復(fù);四類是隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 Epidata3.1錄入，采用 SPSS19.0、Amos17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。選用Binary logistic regression、結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)分析方法。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)務(wù)人員的一般情況

調(diào)查對象為被調(diào)查科室2014年1月25日所有在崗的醫(yī)務(wù)人員。共發(fā)放問卷530份，回收問卷520份，收回率98.1%，剔除缺失數(shù)據(jù)較多的問卷，最終有效問卷為500份，有效回收率為94.2%。在500名被調(diào)查員工中，其中在編人員271人，占54.2%，編外人員229人，占45.8%，被調(diào)查對象人口社會學(xué)情況見表1。

表1 調(diào)查對象的一般資料

2.2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件認(rèn)知情況

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員知曉率調(diào)查:有59.6%醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療不良事件的基本知識，各項知曉率詳見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件知曉情況

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告認(rèn)知的二分類Logistics回歸分析:根據(jù)表3數(shù)據(jù)顯示:不同科室、學(xué)歷、職稱醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)定義和制度認(rèn)知狀況存在差異。對認(rèn)知的高低的排序為:所在科室為外科＞內(nèi)科＞兒科＞婦科＞醫(yī)技;學(xué)歷為碩士及以上＞本科＞大專＞中專;職稱為高級＞中級＞初級。這與宋朝暉［6］、崔妙玲［7］、崔穎［8］、周娟［9］等調(diào)查結(jié)果一致，職稱越高、學(xué)歷越高對不良事件認(rèn)識程度越高。

表3 員工對不良事件認(rèn)知的二分類非條件Logistics分析結(jié)果

2.3 醫(yī)院員工主動報告醫(yī)療不良事件影響因素

選用最大似然估計作為參數(shù)估計的方法對初始模型擬合，初始模型擬合效果不好，根據(jù)修正指數(shù)的大小，聯(lián)系理論實際，對模型進(jìn)行逐步修正［10－11］，結(jié)果見表4。根據(jù)擬合結(jié)果，得到醫(yī)院員工主動報告醫(yī)療不良事件影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型圖(見圖1)。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型擬合情況指標(biāo)

圖1 醫(yī)院員工主動報告醫(yī)療不良事件影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

從表5數(shù)據(jù)顯示，阻礙因素:不同的科室、學(xué)歷、職稱對報告一般醫(yī)療不良事件影響的總效應(yīng)最大的都是擔(dān)心上報后會受處罰或責(zé)備，其次是擔(dān)心因為不良事件而使個人名譽(yù)受影響，再次是不清楚不良事件的概念，有的事件不知是否要上報;積極因素:不同的科室、學(xué)歷、職稱對報告一般醫(yī)療不良事件影響的總效應(yīng)最大的都是以獎勵為主，處罰為輔，其次是報告程序簡潔化，再次是報告的信息反饋。

表5 醫(yī)療不良事件影響因素的總效應(yīng)

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高不良事件知曉率

從調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對不良事件基本知識的知曉率只有59.6%，而且，職稱、學(xué)歷越高，醫(yī)務(wù)人員對不良事件認(rèn)知程度相對較高，不同科室對不良事件認(rèn)知程度不同。另外，結(jié)構(gòu)模型結(jié)果還顯示，不清楚不良事件的概念，有的事件不知是否要上報是阻礙醫(yī)務(wù)人員上報不良事件的主要影響因素。國內(nèi)也有報道［8，12］提高醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告的認(rèn)知程度，會使醫(yī)務(wù)人員更加主動地參與不良事件報告。對此，醫(yī)院把有關(guān)不良事件制度下發(fā)到各個部門和在網(wǎng)絡(luò)OA上發(fā)布，進(jìn)行中層、高層干部會議和每月院務(wù)會議等多種形式宣教，在大內(nèi)外科分別加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)，提高其對不良事件報告的認(rèn)知程度，特別對重點人群(如職稱低、學(xué)歷較低的醫(yī)務(wù)人員)和重點科室(如婦科和醫(yī)技部門)進(jìn)行知識培訓(xùn)。

3.2 建立非懲罰性制度是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員上報不良事件的最主要影響因素

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示:以獎勵為主，處罰為輔的非懲罰性不良事件報告制度是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動上報不良事件的最主要影響原因，這與國內(nèi)外研究表明擔(dān)心上報后會受處罰或責(zé)備是阻礙醫(yī)務(wù)人員上報不良事件的最主要影響因素［13－20］的結(jié)論相一致。WHO建議建立非懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步［21］。借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際情況，醫(yī)院建立一個非懲罰性的不良事件報告系統(tǒng)，在院內(nèi)建立一個非懲罰性環(huán)境，提高醫(yī)護(hù)人員對報告自己或他人發(fā)生不良事件的積極態(tài)度，降低瞞報或不報的行為。非懲罰性環(huán)境的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是促進(jìn)患者安全文化最主要原因，這樣醫(yī)護(hù)工作者才能在沒有擔(dān)心、害怕的情況下主動報告錯誤［12］。醫(yī)院采取獎懲并重的辦法，對實名上報人員、及時向相關(guān)部門報告者進(jìn)行獎勵，對發(fā)生不良事件但隱瞞不報的科室和個人，根據(jù)發(fā)生不良事件的程度，每例懲罰一定的金額;當(dāng)不良事件引起醫(yī)療糾紛而科室又沒有及時上報或隱瞞不報的，糾紛所引起的經(jīng)濟(jì)賠償全部由當(dāng)事科室承擔(dān)［8］。

3.3 報告程序簡潔、信息及時反饋是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員上報不良事件的重要影響因素

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示:報告程序簡潔、信息及時反饋也是醫(yī)務(wù)人員上報不良事件的重要積極影響因素。不良事件報告流程的合理設(shè)計是促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員報告行為的重要因素之一［20］，一個良好的報告系統(tǒng)不僅能夠改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，而且可以提供一個供醫(yī)務(wù)人員討論和分析不良事件的平臺，可以增加其工作滿足感［23］。國外有研究認(rèn)為及時反饋是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的報告意愿的重要因素之一［20］。國內(nèi)謝舒等［24］認(rèn)為應(yīng)該及時對發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，并將結(jié)果反饋給臨床科室，以便信息共享。據(jù)此，醫(yī)院在非懲罰性不良事件報告制度的基礎(chǔ)上，建立一個有效的、暢通的、無障礙的自愿報告系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步簡化報告程序、盡量縮短報告表填寫時間，來促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對不良事件主動上報。此外，醫(yī)院還成立了醫(yī)療安全管理委員會，由高層領(lǐng)導(dǎo)和中層領(lǐng)導(dǎo)組成，負(fù)責(zé)收集歸類日常網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療不良事件，并根據(jù)不良事件的類型歸口相關(guān)部門處理;管理委員會每季度至少召開一次專題會議，對近期發(fā)生的醫(yī)療不良事件集中進(jìn)行分析、歸納總結(jié)，并提出整改措施和布置下一階段工作;管理委員會主任掌握醫(yī)療不良事件網(wǎng)絡(luò)直報的審閱權(quán)，根據(jù)不良事件上報的情況及醫(yī)療不良事件的類型，逐步授權(quán)相關(guān)人員查閱。醫(yī)務(wù)科定期對報告的事件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，原因分析，找出可能出現(xiàn)的隱患因素。然后，和相關(guān)科室主任、護(hù)士長進(jìn)行原因探討，提出實際可行的計劃和措施，來完善管理制度，制定針對性的預(yù)防措施。并在每個月的院務(wù)會上及時反饋，反饋的信息僅限于事例的本身信息，不涉及報告人所在的科室和報告人的個人信息，使得經(jīng)驗教訓(xùn)得以共享，防止同類事件在不同科室及不同個人身上發(fā)生，避免類似事件再次發(fā)生。

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