張玉彬，羅樂，謝濤，景慎旗，黃如春

(江蘇省人民醫(yī)院總務(wù)處，南京市210029)

1 研究背景、目的及意義

1.1 研究背景

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院后勤日常運(yùn)行的服務(wù)成本未完全、正確分配計(jì)入相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本下，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)提供的醫(yī)療成本僅是一種不完全成本，這必將影響醫(yī)療定價(jià)、醫(yī)院決策和醫(yī)院分配［1］。

“十八大”報(bào)告提出“重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國(guó)民健康政策，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?！薄吧罨⑨t(yī)院改革”是新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。針對(duì)于大型綜合性公益性醫(yī)院，在“醫(yī)藥分開”后，同時(shí)為群眾提供價(jià)廉的服務(wù)，醫(yī)院盈利水平總體上會(huì)趨向于下降狀態(tài)，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)將更加激烈，醫(yī)療水平和質(zhì)量提升與醫(yī)療管理成本下降將是醫(yī)院改革管理的重點(diǎn)。同時(shí)，針對(duì)政府節(jié)能減排措施的深化，能耗用量申報(bào)、定額考核及信息化監(jiān)管，如何整合資源、增收節(jié)支，做好節(jié)能減排的同時(shí)提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益，加強(qiáng)成本管理作為有效途徑之一，已成為醫(yī)院改革中涉及后勤部分的重中之重，也是醫(yī)院后勤從規(guī)范化、信息化向精細(xì)化、智能化管理的發(fā)展趨勢(shì)。

1.2 研究目的

為醫(yī)院后勤日常運(yùn)行成本的分析提供參考;為醫(yī)院做好節(jié)能減排工作提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ);對(duì)后勤日常運(yùn)行成本控制和內(nèi)部科學(xué)管理提供依據(jù);為醫(yī)院優(yōu)化部門設(shè)置、探索后勤改革發(fā)展方向和模式提供科學(xué)依據(jù);為醫(yī)療收費(fèi)中涉及的后勤服務(wù)項(xiàng)目提供核價(jià)參考依據(jù);建立后勤保障日常運(yùn)行的項(xiàng)目分類及其成本分析的信息管理系統(tǒng)。

1.3 研究意義

在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)改背景下，從加強(qiáng)醫(yī)院管理來(lái)不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平已是極其的重要和迫切。加強(qiáng)后勤成本管理，建立后勤日常運(yùn)行的成本核算體系是醫(yī)院保障范圍內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、分配制度改革的依據(jù)，是醫(yī)院后勤經(jīng)濟(jì)效益管理的核心，對(duì)增加醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，提供社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益具有一定的戰(zhàn)略意義，對(duì)后勤經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的指導(dǎo)、做好醫(yī)院節(jié)能減排工作具有實(shí)用意義。

而國(guó)外相關(guān)方面的研究已經(jīng)開展多年，對(duì)醫(yī)院節(jié)能減排能耗進(jìn)行了較為深入的分析［2］，并根據(jù)醫(yī)院能耗特點(diǎn)，針對(duì)性地提出了一些解決方法，如采用清潔能源實(shí)現(xiàn)減排［3-5］，還有提出優(yōu)化算法改進(jìn)醫(yī)院能源供給，提高能源利用率［6］，取得了一定的研究成果，學(xué)習(xí)并借鑒國(guó)外先進(jìn)的理論和研究成果，對(duì)于提高醫(yī)院后勤管理水平有著積極的意義。

2 對(duì)象與方法

2.1 現(xiàn)有后勤范圍內(nèi)的成本體系分類調(diào)研

經(jīng)過對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院后勤保障范圍內(nèi)的職能科室調(diào)研，按照現(xiàn)有運(yùn)行機(jī)制分類及其成本單元如圖1:

圖1 后勤運(yùn)行成本類型分析圖

后勤成本是指后勤保障部門在提供服務(wù)過程中所消耗的物質(zhì)資料價(jià)值和必要?jiǎng)趧?dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)總和，包括固定成本和變動(dòng)成本［7］，可歸納為圖1所列類型。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院后勤提供的是無(wú)償?shù)?、不?jì)成本的服務(wù)，這不僅不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下成本核算的要求，而且不利于提高后勤服務(wù)質(zhì)量和工作效率［8］。目前醫(yī)院收費(fèi)所能體現(xiàn)后勤服務(wù)的明確項(xiàng)目只有空調(diào)費(fèi)、氧氣費(fèi)等很少的科目，其余均未詳細(xì)體現(xiàn)。

2.2 空調(diào)成本來(lái)源分析及成本分?jǐn)?/p>

以醫(yī)院空調(diào)成本的構(gòu)成為例來(lái)討論。醫(yī)院空調(diào)成本主要來(lái)源如圖2。

圖2 中央空調(diào)成本來(lái)源魚骨圖

通過對(duì)醫(yī)院空調(diào)運(yùn)行的成本分析，對(duì)科室空調(diào)成本影響的因素主要有建筑面積、科室床位、使用人數(shù)、使用時(shí)間和設(shè)備。這些因素都直接或間接地影響著空調(diào)成本的分?jǐn)?。成本分?jǐn)偟念悇e與方法如圖3。

圖3 空調(diào)費(fèi)用分?jǐn)偹季S導(dǎo)圖

圖4 后勤成本分析類型思維導(dǎo)圖

2.3 醫(yī)院后勤保障日常運(yùn)行成本分類研究

在醫(yī)院空調(diào)運(yùn)行成本分析的基礎(chǔ)上，對(duì)后勤日常運(yùn)行的成本類型、成本組成、數(shù)據(jù)匯總、分?jǐn)偡绞降冗M(jìn)行了深入的討論和研究，參照《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范2004》和醫(yī)院全成本會(huì)計(jì)核算管理的相關(guān)知識(shí)，結(jié)合我院總務(wù)處正在研發(fā)的后勤綜合管理平臺(tái)，討論設(shè)計(jì)了后勤能耗成本分析系統(tǒng)，將討論分析的內(nèi)容通過信息化系統(tǒng)建立模型，進(jìn)行有效管理。后勤保障日常運(yùn)行成本類型見圖4。

2.3.1 能耗成本計(jì)算的方法與建模。根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范2004》計(jì)算參考值，見表1、表2。新大樓設(shè)計(jì)中計(jì)算參數(shù)值見表3、表4、表5。

2.3.2 經(jīng)過以上匯總資料的分析，后勤日常成本的分類涉及變量參數(shù)多，顯然對(duì)于醫(yī)院后勤成本分類模型的建立和系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是極其繁復(fù)的，巨大的分析和管理成本消耗也偏離了醫(yī)院實(shí)施成本管理的初衷。兼顧項(xiàng)目實(shí)施的可能性和管理的目的性、簡(jiǎn)便性，建議成本核算分?jǐn)偡绞?所有總費(fèi)用以發(fā)票號(hào)登記為準(zhǔn)，分?jǐn)倖卧载?cái)務(wù)核算號(hào)為準(zhǔn))如下:

(1)用水消耗。

分?jǐn)偡绞?先分?jǐn)偟綐?按實(shí)際表計(jì)計(jì)量，含公共部分)，再按系數(shù)分?jǐn)偂?/p>

建模:分?jǐn)傁禂?shù)=(系數(shù)A+系數(shù)B+系數(shù)C)/3

系數(shù)A=核算科室人數(shù)/總?cè)藬?shù)

系數(shù)B=核算科室用水點(diǎn)/總用水點(diǎn)

系數(shù)C=核算科室工作時(shí)間/本樓科室總時(shí)間

備注:如血透室、洗衣房、食堂等用水大戶應(yīng)安裝實(shí)際水表流量計(jì)算。

(2)氧氣消耗。

分?jǐn)偡绞?不對(duì)稱倒算法。

建模:科室氧氣分?jǐn)傎M(fèi)用=全院每月產(chǎn)生的總費(fèi)用×(核算單元病區(qū)每月收取的單數(shù)/醫(yī)院月收取總單數(shù))。

(3)電能消耗。

分?jǐn)偡绞?以計(jì)量為準(zhǔn)，其余(含公共部分)分?jǐn)偂?/p>

建模:分?jǐn)傁禂?shù)=(系數(shù)D+系數(shù)E+系數(shù)F+系數(shù)G)/4;

系數(shù)D(按樓計(jì)算)=核算科室建筑面積/本樓總建筑面積;

系數(shù)E(按樓計(jì)算)=核算科室設(shè)備總功率/本樓總設(shè)備功率;

系數(shù)F=需要系數(shù)Kx(建筑規(guī)范);

系數(shù)G=功率因素cosφ(建筑規(guī)范，分照明、空調(diào)、設(shè)備、電梯等)。

(4)設(shè)備設(shè)施維保費(fèi)(以簽訂的維保合同為準(zhǔn))。

分?jǐn)偡绞?先平均到月，再分?jǐn)偟綐?，然后分?jǐn)偟礁鞑^(qū)。

建模:分?jǐn)傁禂?shù)=核算科室面積/本樓總建筑面積。

(5)日常維修費(fèi)。分?jǐn)偡绞?按照實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用分?jǐn)偂?/p>

(6)人員成本、辦公成本暫不分?jǐn)偂?/p>

表1 醫(yī)院生活用水量定額

表2 醫(yī)院生活熱水用水量定額

表3 用電負(fù)荷估算表

表4 室內(nèi)空調(diào)計(jì)算參數(shù)表

表5 空調(diào)負(fù)荷估算表

3 結(jié)果

3.1 后勤保障日常運(yùn)行成本很大部分產(chǎn)生在水、電、天然氣、特種氣體等能源消耗以及附屬產(chǎn)品如蒸汽、熱水、供冷暖等相關(guān)系統(tǒng)消耗上。醫(yī)院每年僅水、電、天然氣、特種氣體的純支出在4000萬(wàn)元～6000萬(wàn)元，節(jié)能潛力可觀。但因沒有完備的監(jiān)測(cè)、計(jì)量、統(tǒng)計(jì)、分析體系，如此巨大的消耗沒有一本明細(xì)賬。同時(shí)因?yàn)闆]有成本核算及定額考核體系，難以調(diào)動(dòng)全院節(jié)能的積極性。應(yīng)將研究范圍聚焦在醫(yī)院能耗運(yùn)行及管理上，從能源入手，理清消耗流程和成本分類，以經(jīng)濟(jì)運(yùn)行為主線，去討論和研究后勤日常運(yùn)行的管理體系和成本架構(gòu)，利用信息系統(tǒng)來(lái)彌補(bǔ)管理中的不足。

3.2 在醫(yī)院已有的后勤綜合管理平臺(tái)內(nèi)增加能源管理系統(tǒng)，針對(duì)醫(yī)院用能情況進(jìn)行自動(dòng)化數(shù)據(jù)采集和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、控制、統(tǒng)計(jì)、綜合分析等;從已有的分項(xiàng)計(jì)量系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)接口網(wǎng)絡(luò)協(xié)議獲得相關(guān)能耗數(shù)據(jù)，并且結(jié)合建筑面積、內(nèi)部功能區(qū)域劃分、床位數(shù)據(jù)、人員數(shù)據(jù)、用水點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、設(shè)備功率統(tǒng)計(jì)、運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間等客觀數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)反映醫(yī)院整體能源運(yùn)行的現(xiàn)狀和能耗結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)建筑的節(jié)能效果和能耗趨勢(shì)。經(jīng)過一定時(shí)間的數(shù)據(jù)積累，可從日常耗能的環(huán)節(jié)本身發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)作為制定醫(yī)院能耗定額考核的依據(jù)，作為提出整改建議的依據(jù)。通過運(yùn)行，能完善能源管理流程，進(jìn)行能源消耗的數(shù)字化、精細(xì)化管理，減少能源管理環(huán)節(jié)、提高運(yùn)行管理效率，減少能源浪費(fèi)和支出費(fèi)用。

3.3 后勤能耗管理系統(tǒng)

已完成的能耗管理系統(tǒng)，可以在實(shí)際工作的基礎(chǔ)上繼續(xù)深入探索，可以實(shí)現(xiàn)后勤范圍內(nèi)日常運(yùn)行成本的經(jīng)濟(jì)效益分析平臺(tái)。醫(yī)院可以依自身管理需要，利用系統(tǒng)提供的自定義參數(shù)、權(quán)重系數(shù)和匯總的強(qiáng)大數(shù)據(jù)庫(kù)形成對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和成本運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析，利用數(shù)據(jù)倉(cāng)儲(chǔ)技術(shù)、精算學(xué)等理論研究，從而獲得經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)服務(wù)。

4 討論

(1)各系統(tǒng)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分類層級(jí)、核算單元名稱、組合科室(護(hù)理單元如腎科/放射介入，風(fēng)濕/口腔科，老年神內(nèi)/血液病區(qū)，皮膚/腫瘤病區(qū))不統(tǒng)一，如HIS系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)中科室成本核算編碼不統(tǒng)一，行政科室分類、資產(chǎn)統(tǒng)計(jì)分類、采購(gòu)物資分類、總務(wù)維修分類等不能按照財(cái)務(wù)核算分類目錄進(jìn)行分?jǐn)?

(2)根據(jù)現(xiàn)有分類所出現(xiàn)的問題，要做好后勤成本的運(yùn)行分析，一是繼續(xù)按照現(xiàn)行模式，將各類數(shù)據(jù)進(jìn)行甄別和歸類，對(duì)未有統(tǒng)計(jì)的新增統(tǒng)計(jì)，按照現(xiàn)行行政架構(gòu)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析;二是建議打破現(xiàn)有分類，重新建立新的分類目錄和統(tǒng)計(jì)單元，按照功能、流程、項(xiàng)目、使用類別等進(jìn)行科學(xué)合理的分類，將大量的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)歸口統(tǒng)一，單一的統(tǒng)計(jì)之后再分類到各行政單元成本中去。按照一級(jí)目錄院級(jí)成本(能耗、物耗、人力資源)到二級(jí)目錄功能統(tǒng)計(jì)單元成本再到三級(jí)目錄部門統(tǒng)計(jì)單元，最后分為四級(jí)具體統(tǒng)計(jì)單元。

(3)目前針對(duì)于后勤服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重偏低。2002年，江蘇省開展大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本核算，以便在此基礎(chǔ)上制定新的較為合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2007年頒布的《江蘇省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，3～6元/天的空調(diào)費(fèi)完全不能反應(yīng)目前醫(yī)院真實(shí)成本的支出，應(yīng)通過相關(guān)途徑提起質(zhì)疑和更改。

(4)更好的數(shù)據(jù)意味著更好的決策。數(shù)據(jù)的重要性毋庸置疑，只有通過長(zhǎng)期、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)積累，通過對(duì)數(shù)據(jù)的挖掘分析，才能看到隱藏在海量數(shù)據(jù)中存在的問題。近兩年，課題組通過對(duì)大量收集數(shù)據(jù)的分析研究，我們已從中發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)院收取空調(diào)費(fèi)定價(jià)的不合理，科室實(shí)際收取空調(diào)費(fèi)存在漏收現(xiàn)象，能明顯識(shí)別高能耗的異常用水、用電區(qū)域。但是在進(jìn)一步的研究中，受制于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、統(tǒng)計(jì)口徑不統(tǒng)一，導(dǎo)致進(jìn)一步的研究分析受阻，由此，建議對(duì)各種數(shù)據(jù)的采集與轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)、架構(gòu)、元數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)所有權(quán)、政策以及數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換規(guī)則進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、制度化［9］，對(duì)要獲取什么數(shù)據(jù)、怎樣使用這些數(shù)據(jù)、它們要滿足哪些業(yè)務(wù)目標(biāo)以及誰(shuí)有權(quán)擁有這些數(shù)據(jù)等方面進(jìn)行明確界定。

(5)根據(jù)《公共機(jī)構(gòu)節(jié)能條例》和《江蘇省公共機(jī)構(gòu)節(jié)能管理辦法》，江蘇省未來(lái)3年內(nèi)將對(duì)公共建筑能耗進(jìn)行定額管理。上海已率先將能耗指標(biāo)作為醫(yī)院考核中后勤管理的唯一指標(biāo)?！笆晃濉逼陂g市級(jí)醫(yī)院平均每萬(wàn)元業(yè)務(wù)收入的能耗支出年均下降5.05%，有5家醫(yī)院年均降幅超過10%。成本控制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其籌劃、運(yùn)作與考核離不開醫(yī)院的每一個(gè)科室和每一位員工［10］。除提高醫(yī)院?jiǎn)T工的節(jié)能降耗意識(shí)、成本控制意識(shí)，充分發(fā)揮人的能動(dòng)作用外，還應(yīng)結(jié)合一定的考核體系才能真正達(dá)到節(jié)能降耗的目標(biāo)。根據(jù)此要求，總務(wù)處已連續(xù)3年在省級(jí)公共能耗管理平臺(tái)上上報(bào)醫(yī)院總能耗數(shù)據(jù)，將以3年累積平均數(shù)據(jù)作為各科室定額設(shè)定的基礎(chǔ)，獎(jiǎng)低罰高，設(shè)定醫(yī)技、行政、臨床、門診、后勤的降耗指標(biāo)予以考核。

(6)分析成本的目的是為了加強(qiáng)成本管理，而成本管理應(yīng)該遵循全過程中成本管理的原則，而不是僅局限于成本發(fā)生全過程中某一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，這樣有可能會(huì)增加其他環(huán)節(jié)的成本支出。例如主病房樓分體空調(diào)，如僅從維修成本上著眼，則最佳方式是不斷更換新機(jī)器，這樣可以降低維修成本，而科室的采購(gòu)成本和醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)就隨之上升，但因?yàn)樾聶C(jī)器更加節(jié)能，電費(fèi)成本又會(huì)降低，所以，應(yīng)該從整個(gè)成本產(chǎn)生的過程中找到最佳平衡點(diǎn)，這就需要首先能將過程中全成本的各部分體現(xiàn)出來(lái)。經(jīng)過以上調(diào)研，目前還無(wú)法完全統(tǒng)計(jì)出各類成本，甚至連成本的組成分類都沒有明確的界定，這需要從新會(huì)計(jì)制度的基礎(chǔ)上由醫(yī)院逐一確定。

醫(yī)院后勤工作就是提供科學(xué)化管理的物資保障、專業(yè)化管理的隊(duì)伍保障、精細(xì)化管理的服務(wù)保障，要科學(xué)的提高固定資產(chǎn)的利用率，促進(jìn)節(jié)能降耗，在滿足醫(yī)療質(zhì)量的前提下，深挖后勤成本的潛力，實(shí)行有效管理，以最少最優(yōu)的耗費(fèi)取得最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。未來(lái)需要通過智能化的管理，使后勤服務(wù)邁上新的臺(tái)階，這樣才能在目前日趨嚴(yán)峻的環(huán)境下推動(dòng)醫(yī)院更好更快的發(fā)展，適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，將醫(yī)院消耗的各類成本支出，告之于民，將從成本控制中取得的有效經(jīng)濟(jì)利益，讓利于民，更好的服務(wù)于社會(huì)［11］。

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