張楓，曲凡

(解放軍第202醫(yī)院門(mén)診部，沈陽(yáng)市110812)

隨著醫(yī)療服務(wù)深入變革，病人就醫(yī)理念與方式愈發(fā)理性和成熟，追求服務(wù)最優(yōu)、效果最好、費(fèi)用最低也在情理之中。然而，面對(duì)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀的某些局限和無(wú)奈，患者就醫(yī)過(guò)程中一旦服務(wù)欠缺、診治不好、費(fèi)用過(guò)高、溝通不暢，就會(huì)形成心理落差，抱怨投訴在所難免。醫(yī)護(hù)人員關(guān)鍵是要面對(duì)現(xiàn)實(shí)、認(rèn)真對(duì)待、加強(qiáng)溝通、正確處置，做好防范，促進(jìn)醫(yī)患之間相互理解、信任、尊重和友善［1－3］。

1 資料與方法

1.1 資源來(lái)源

對(duì)醫(yī)院門(mén)診2012年5月至2015年5月發(fā)生并有詳細(xì)記錄的投訴案例進(jìn)行調(diào)查研究，從引發(fā)投訴的主要因素、投訴科系及對(duì)象分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

門(mén)診部辦公室統(tǒng)一組織，指派1名具有管理經(jīng)驗(yàn)的高職人員具體負(fù)責(zé)，采用閱讀案例，匯總資料，審核認(rèn)定后列表統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行結(jié)構(gòu)相對(duì)數(shù)記錄不同因素所占的百分比例。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 投訴因素分類(lèi)

82例中，醫(yī)方因素64例，占78.05%，主要表現(xiàn)在醫(yī)患之間的溝通不夠、責(zé)任心不強(qiáng)和醫(yī)療服務(wù)失誤;患方因素18例，占21.95%，表現(xiàn)為認(rèn)知差異，期望值過(guò)高和利益驅(qū)動(dòng)(見(jiàn)表1)。

2.2 投訴科室分布

內(nèi)科、外科居多，分別占23.17%和19.51%。內(nèi)科系統(tǒng)中呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科所占比例較大，外科以普通外科、骨科為主。其他科室有婦科、兒科、醫(yī)技科室及掛號(hào)收款處等(見(jiàn)表2)。

表1 門(mén)診患者投訴的主要因素

表2 門(mén)診患者投訴科室及人員分布表

2.3 被投訴人員分布

從表2可以看出，被投訴人員涉及到醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技檢查、藥劑人員以及分診導(dǎo)醫(yī)、掛號(hào)收費(fèi)、保潔保安人員。可見(jiàn)，任何一個(gè)崗位人員的服務(wù)水平都能影響門(mén)診整體服務(wù)品質(zhì)。

3 患者投訴主要原因分析

3.1 醫(yī)方因素

3.1.1 溝通方面。分析本組案例，因醫(yī)護(hù)人員不會(huì)溝通、不愿溝通、與就診人員沒(méi)時(shí)間溝通或溝通不到位而引起的醫(yī)患矛盾比例較大，表現(xiàn)在回答病人詢(xún)問(wèn)不耐煩、解釋病情不細(xì)心、告知義務(wù)未履行、忽視病人參與診療決策的權(quán)力。如醫(yī)院作息時(shí)間更改，專(zhuān)家出診時(shí)間變動(dòng)，患者重要診療信息沒(méi)有告訴本人或其家屬。

3.1.2 責(zé)任心方面。門(mén)診工作人員未經(jīng)請(qǐng)假上班遲到、早退、缺診、替診或擅離崗位讓病人久等。就診高峰期，由于病人多、工作緊張，接診不熱情，語(yǔ)言簡(jiǎn)單生硬。診療處置時(shí)注意力不集中，致使操作失誤，抽錯(cuò)血、打錯(cuò)針、配錯(cuò)藥、拔錯(cuò)牙，換藥遺漏物品等。

3.1.3 診療技術(shù)方面。由于門(mén)診專(zhuān)業(yè)劃分較細(xì)，醫(yī)生醫(yī)學(xué)知識(shí)單一，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏辯證思維，對(duì)某些疾病的復(fù)雜程度、潛在變化及預(yù)后估計(jì)不足，出現(xiàn)漏診、誤診、誤治。有些年輕醫(yī)生忽略觸診、聽(tīng)診、量血壓等基礎(chǔ)診查手段，問(wèn)過(guò)病情就開(kāi)單，引起輔診檢查或用藥偏差。

3.1.4 制度落實(shí)方面。首診負(fù)責(zé)制度未履行，敷衍推諉病人，延誤診治時(shí)機(jī)。會(huì)診制度未落實(shí)，對(duì)疑難復(fù)雜病人未請(qǐng)有關(guān)科室或上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，或會(huì)診人員未在規(guī)定時(shí)間到位，延誤診療。知情同意不到位，大型設(shè)備檢查、貴重藥品應(yīng)用未向病人家屬交待清楚。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范:空白、簡(jiǎn)單、缺項(xiàng)、字跡潦草或忘簽醫(yī)生名字等。

3.1.5 職業(yè)倦怠方面。門(mén)診各窗口工作人員，每天面對(duì)大量的性情各異且需求多元、要求高的病人，常需要加班加點(diǎn)工作，雙休日也只能休息1天。他們不僅要付出大量的腦力、體力勞動(dòng)和超強(qiáng)的細(xì)心及耐心。同時(shí)，還要不斷地學(xué)習(xí)補(bǔ)充醫(yī)學(xué)知識(shí)，應(yīng)對(duì)任職考核及家庭生活壓力，處于高度的緊張和疲勞狀態(tài)。對(duì)此，容易造成職業(yè)淡漠、精力不足或疲憊、工作效率下降或疏忽、分錯(cuò)診、掛錯(cuò)號(hào)、收錯(cuò)費(fèi)、輸錯(cuò)編碼等。

3.2 患方因素

3.2.1 認(rèn)知差異。雖然醫(yī)患雙方在看好病、治好病的目標(biāo)上是一致的，但是，由于專(zhuān)業(yè)特性、文化素養(yǎng)、角色定位不同，加之患者醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的高科技、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任認(rèn)識(shí)不足，所以醫(yī)患之間在醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知上存在明顯差異?；挤秸J(rèn)為，自己是疾病的主體，是醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，是維護(hù)自身健康的主宰者，有權(quán)了解和知道診療服務(wù)的全部信息，并參與決策;醫(yī)生認(rèn)為，自己是醫(yī)療服務(wù)的組織、實(shí)施和決策者，承擔(dān)著診療轉(zhuǎn)歸與責(zé)任，有權(quán)采取必要的檢查、治療手段和開(kāi)具藥品。由于雙方過(guò)于強(qiáng)調(diào)自己的權(quán)益和地位，而忽略對(duì)方的感受，一旦溝通不暢、解釋不到位，診療就會(huì)有分歧，引發(fā)爭(zhēng)執(zhí)和投訴。

3.2.2 期望值過(guò)高?；颊呔歪t(yī)普遍存在著擇優(yōu)心理，慕名來(lái)到大醫(yī)院，想看最好的醫(yī)生，享受最好的診療服務(wù)，獲得理想的診治效果，這是人之常情。但實(shí)際情況是，由于醫(yī)務(wù)人員的理論水平、醫(yī)學(xué)經(jīng)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力參差不齊，加上患者疾病存在著復(fù)雜性、多樣性、類(lèi)同性和演變性，還有目前診療技術(shù)的局限性，診治效果不可能令所有患者接受或滿(mǎn)意，進(jìn)而與高期望值形成落差，認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)有盡心盡力、盡職盡責(zé)，心生不滿(mǎn)，引發(fā)投訴。

3.2.3 利益驅(qū)動(dòng)。在當(dāng)今市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，醫(yī)療服務(wù)難免受商品化沖擊和影響，有些患者把看病治病作為一種利益交換。有的高收入人員或第三方結(jié)賬者，如醫(yī)保、工傷及交通肇事受害者，提出一些不適合病情的檢查、用藥及診斷要求，或開(kāi)具假診斷書(shū)。如要求得不到滿(mǎn)足，就會(huì)有意見(jiàn)、挑毛病、甚至無(wú)理取鬧。有的低收入患者，追求廉價(jià)服務(wù)，即使醫(yī)生合理檢查和用藥，也懷疑有過(guò)度醫(yī)療，做了不該做的檢查，吃了不該吃的藥，花了冤枉錢(qián)，找醫(yī)務(wù)人員理論、爭(zhēng)吵甚至投訴［4］。

4 投訴的接待與處理

對(duì)待病人投訴，不僅是態(tài)度問(wèn)題，也是一種責(zé)任擔(dān)當(dāng)。如果重視不夠、反應(yīng)遲緩或處理不當(dāng)，會(huì)使病人抱怨升級(jí)，產(chǎn)生抵觸心理或過(guò)激行為，引起醫(yī)療糾紛，增加化解矛盾的難度與成本。為此，醫(yī)院應(yīng)高度重視、迅速行動(dòng)、穩(wěn)妥處置，指定門(mén)診辦公室為接待主要場(chǎng)所，辦公室工作人員為處理投訴事件的主要負(fù)責(zé)人。首先，要尊重投訴者。接待中，熱情相迎，端上一杯水，請(qǐng)病人消消氣，坐下來(lái)慢慢談，講出心里話(huà)，宣泄自己的怨氣，平復(fù)不滿(mǎn)情緒，為商談奠定良好的基礎(chǔ)。以真誠(chéng)的態(tài)度傾聽(tīng)對(duì)方提出的問(wèn)題和意見(jiàn)，表情專(zhuān)注，全神貫注，注重投訴問(wèn)題的每一個(gè)細(xì)節(jié)并詳細(xì)記錄，如投訴時(shí)間、科室及對(duì)象;投訴理由、要求及建議;投訴人姓名及聯(lián)系方式。不論對(duì)方情緒如何激動(dòng)，語(yǔ)言如何尖刻，不隨意打斷對(duì)方的陳述，不作盲目的辯解，不可武斷地下結(jié)論。其次，要公平公正。從維護(hù)醫(yī)患雙方共同利益角度出發(fā)，既不能偏袒工作人員，又不能遷就投訴者的無(wú)理要求，堅(jiān)持實(shí)事求是，按章辦事，不推諉過(guò)失，不息事寧人，充分取得對(duì)方的信任，以公正公平的人格魅力引導(dǎo)醫(yī)患相互協(xié)商、相互諒解，心平氣和地解決問(wèn)題。對(duì)個(gè)別無(wú)理取鬧的投訴者要保持克制與大度，以寬容忍讓之心做好耐心細(xì)致的解釋工作。同時(shí)，要搞好服務(wù)補(bǔ)救［5］。對(duì)患者投訴的問(wèn)題，應(yīng)盡快找有關(guān)科室或當(dāng)事人調(diào)查核實(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)存在工作失誤，要敢于認(rèn)錯(cuò)，要勇于承擔(dān)，或退號(hào)退款，或組織專(zhuān)家會(huì)診，或給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并真心實(shí)意地向病人致歉和致謝。對(duì)自己解決不了的投訴問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門(mén)協(xié)商處理，并跟蹤回復(fù)投訴者。

5 應(yīng)對(duì)投訴的防范對(duì)策

5.1 建立長(zhǎng)效管理機(jī)制

一是建立暢通、便捷的投訴渠道。如導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、值班主任、熱線(xiàn)投訴電話(huà)和門(mén)診部辦公室，并賦予門(mén)診部辦公室管理職能、權(quán)限和所承擔(dān)的責(zé)任，納入門(mén)診質(zhì)量管理體系定期講評(píng)。二是確立投訴管理的基本原則并嚴(yán)格遵守:認(rèn)同患者的感受，尊重投訴者的權(quán)益;創(chuàng)造平和氛圍，努力使投訴者輕松地抱怨和投訴;充分表達(dá)院方的誠(chéng)意，贏得對(duì)方的信賴(lài);發(fā)現(xiàn)并勇于承擔(dān)服務(wù)失誤是醫(yī)務(wù)人員不可推卸的責(zé)任;維護(hù)醫(yī)患雙方的共同利益，公平公正處置;被投訴人或科室領(lǐng)導(dǎo)，必須參與行政調(diào)解，以示警戒;對(duì)服務(wù)失誤給予患者相應(yīng)的補(bǔ)償，并迅速執(zhí)行;深表歉意是必不可少的，服務(wù)改進(jìn)是必須的，防患于未然。三是完善制度規(guī)范體系，如門(mén)診醫(yī)療服務(wù)安全工作制度、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制制度、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)投訴報(bào)告制度、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)失誤補(bǔ)救工作流程等。按照制度體系抓檢查落實(shí)，使投訴管理步入制度化、程序化和責(zé)任化的運(yùn)行軌道。

5.2 優(yōu)化門(mén)診就醫(yī)流程

醫(yī)院結(jié)合新門(mén)診大樓的建成及投入使用，依托信息化建設(shè)和流程改造，構(gòu)筑便捷高效的服務(wù)流程。一是建立窗口服務(wù)支持系統(tǒng)，由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配人員，安排在門(mén)診大廳各樓層，為患者提供導(dǎo)診、分診和陪診服務(wù)，分散疏導(dǎo)病人就醫(yī)掛號(hào)，引導(dǎo)幫助殘疾人交款取藥，護(hù)送急危重病人到急診救治或入院治療;二是實(shí)行掛號(hào)、收款雙崗融合，收款員兼任掛號(hào)員，設(shè)置掛號(hào)收款窗口40多個(gè)，遍布各樓層，病人掛號(hào)交款就近選擇、自動(dòng)分流，不必在上下樓間往返，大大縮短了在某一窗口的停留時(shí)間;三是設(shè)立軍人就醫(yī)綠色通道，實(shí)行軍事與地方病員分開(kāi)醫(yī)療，各窗口不必為軍人優(yōu)先而與地方患者矛盾頻發(fā)，同時(shí)也提升了軍人傷病員就醫(yī)效率和質(zhì)量;四是開(kāi)辦便民門(mén)診，選派高年資、醫(yī)藥知識(shí)面較豐富的醫(yī)生坐診，為不看病只開(kāi)藥或咨詢(xún)的病人提供直接開(kāi)藥、合理用藥、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等指導(dǎo)服務(wù)，既方便了病人，又減輕了專(zhuān)科醫(yī)生工作壓力;五是提高醫(yī)技、輔診科室工作效率，減少患者接診時(shí)間，如縮短核磁共振、CT、MRI、胃腸鏡等檢查報(bào)告時(shí)間，并把好質(zhì)量關(guān)、避免誤報(bào)漏報(bào)陽(yáng)性結(jié)果。

5.3 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

患者把健康和生命托付給醫(yī)院，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的最大信任，所以，醫(yī)院沒(méi)有理由不為患者著想，沒(méi)有權(quán)力重復(fù)醫(yī)療服務(wù)上的失誤。首先，要樹(shù)立高度負(fù)責(zé)精神，信守醫(yī)患約定承諾。嚴(yán)格遵守上下班時(shí)間，不擅離崗位耽誤病人診療。按約定時(shí)間進(jìn)行出診、會(huì)診、檢查、手術(shù)及換藥，遇有特殊情況(如開(kāi)會(huì)、搶救、出差、生病)失約，應(yīng)提前向病人通報(bào)，解釋緣由，并采取相應(yīng)的補(bǔ)診措施，不影響病人診治。其次，重視門(mén)診醫(yī)師隊(duì)伍的合理配置，選派專(zhuān)業(yè)水平較高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資醫(yī)生出診，目前出門(mén)診醫(yī)師副高職以上占70%。不斷提高診療水平，減少漏診誤診率，提升首診確診率。同時(shí)，注重發(fā)揮老專(zhuān)家的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，選派離退休和在職專(zhuān)科技術(shù)帶頭人70多人定期出專(zhuān)家門(mén)診，周一至周五無(wú)空白，32個(gè)科系全覆蓋，并堅(jiān)持專(zhuān)家出診請(qǐng)假替診制度，保證出診率在98%以上，較好地保證了疑難重癥病人的診斷、治療和搶救的需要。另外，為了解除廣大患者疑慮的過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)檢查、違規(guī)用藥等實(shí)際問(wèn)題，醫(yī)院從培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)入手，要求端正“四風(fēng)”:即端正檢查之風(fēng)，檢查項(xiàng)目的選擇與確定根據(jù)診斷需要和患者認(rèn)可，該做的檢查一定要做，不該做的檢查堅(jiān)決不做;端正治療之風(fēng)，治療方案要在保證效果的前提下，選擇療效最好、傷害最小、恢復(fù)最快、花錢(qián)最少的治療手段;端正用藥之風(fēng)，堅(jiān)持最優(yōu)化用藥原則，依病用藥、辯證施藥、合理開(kāi)藥;端正收費(fèi)之風(fēng)，糾正不規(guī)范收費(fèi)行為，避免漏收費(fèi)、亂收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

5.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流

醫(yī)患溝通問(wèn)題是引起患者投訴乃至糾紛的主要原因之一，表現(xiàn)為信息溝通不暢，情感交流障礙，醫(yī)患共同決策不夠。為此應(yīng)特別關(guān)注以下幾點(diǎn):

5.4.1 認(rèn)真履行告知義務(wù)。知情告知是法律賦予患者的合法權(quán)利，醫(yī)方必須遵守，不僅要形式上遵守，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)知情告知的內(nèi)涵。通過(guò)告知，一方面，讓患者及家屬了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的歷史、現(xiàn)狀、困境和局限性，感受到醫(yī)療服務(wù)的某些有限和不可能，醫(yī)生不是神仙，不可能包治百病，“妙手回春、藥到病除”對(duì)某些疾病只是一種美好的愿望;另一方面，充分尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，及時(shí)明確地講清楚診斷情況、治療方案、重要檢查目的和結(jié)果、病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、手術(shù)方式、并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)藥費(fèi)用和用藥不良反應(yīng)等，聽(tīng)取病人及家屬的意見(jiàn)和建議，并回答所關(guān)心的問(wèn)題［6］。

5.4.2 提升醫(yī)患共情能力。學(xué)會(huì)共情，善于用語(yǔ)言和心理的力量來(lái)叩開(kāi)醫(yī)患溝通之門(mén)。共情作為人本主義和現(xiàn)代精神分析的基本技術(shù)之一，是醫(yī)患之間一種積極、正面的感覺(jué)與互動(dòng)，是對(duì)彼此內(nèi)心世界的體驗(yàn)。在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)護(hù)人員不僅要提供技術(shù)服務(wù)，還要體察患者的就醫(yī)感受，關(guān)心他們的心理需求，達(dá)到情感交融、心理契合。如在接診病人時(shí)，多用些禮貌性語(yǔ)言，讓患者感到親切和自然;在檢查用藥時(shí)多用些解釋性語(yǔ)言，讓患者有安全感和信任感;在治療處置時(shí)多用些鼓勵(lì)性語(yǔ)言，增強(qiáng)患者治愈的信心和勇氣;在醫(yī)患之間出現(xiàn)矛盾和摩擦?xí)r多用些自我批評(píng)性語(yǔ)言，讓患者體會(huì)到誠(chéng)意和寬容。共情不僅僅是語(yǔ)言的表述，用手心焐熱冰涼的聽(tīng)診器，攙扶一把行走不便的老人，給吃藥的病人送上一杯水，陪伴盲人就醫(yī)取藥等，這一切使共情變得如此簡(jiǎn)單，讓醫(yī)患溝通更加富有成效。

5.4.3 關(guān)注醫(yī)患共同決策。伴隨醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化、人本化程度不斷提高，醫(yī)生在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中的絕對(duì)權(quán)威和家長(zhǎng)式地位發(fā)生動(dòng)搖，醫(yī)患關(guān)系需要在新的基礎(chǔ)上建立新的平衡，醫(yī)患之間平等協(xié)作地位正在建立。醫(yī)生將由全能式的組織、實(shí)施與決策者，變?yōu)闇贤ǖ闹鲗?dǎo)者、信息的提供者和決策的制定者。為病人提供全面可靠的信息，并進(jìn)行解釋;提供可供選擇的診療服務(wù)，并協(xié)助病人進(jìn)行選擇和決策［7］。作為疾病的主體和醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，患者將成為醫(yī)務(wù)人員的伙伴，在充分享有醫(yī)療資源和信息的前提下，擁有參與決策的權(quán)利，同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，使醫(yī)患共同決策成為現(xiàn)實(shí)，使醫(yī)患分離甚至對(duì)立成為過(guò)去，構(gòu)建相互尊重、相互信任、高度和諧、長(zhǎng)期穩(wěn)定的友好合作關(guān)系。

［1］ 楊位軒.醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及防范對(duì)策分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，10(5):41 －42.

［2］ 高清，王曉燕，梁立智，等.醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(8):619 －621.

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