龔懷宇，張瑞華，李嬌月，何思長，陳瑜，趙大仁

(1.成都市醫(yī)學(xué)信息所，成都市610074;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都市610075)

新醫(yī)改啟動(dòng)以來，國家出臺(tái)了一系列支持和鼓勵(lì)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成多元辦醫(yī)格局的政策文件。歷年的政策文件中屢次強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2014年1月頒布的《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2013〕54號(hào))更明確指出“切實(shí)將社會(huì)辦醫(yī)納入規(guī)劃范圍，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，留出社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展空間。在政策的引領(lǐng)下，我國社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的總體速度開始加速［1］。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)類似質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，從而間接提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提供多層次的醫(yī)療服務(wù)需求［2］。因此基于成都市民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，分析其面臨的困難，具有全局性的實(shí)際意義，不僅是對(duì)成都市后續(xù)具體政策制定提供依據(jù)，也可為分析其他地區(qū)提供對(duì)比。

1 民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與問題

1.1 民營醫(yī)院高速發(fā)展，仍遜色于政府辦醫(yī)院

成都市在《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見》(成府發(fā)〔2010〕26號(hào))中早已明確民營醫(yī)院的鼓勵(lì)政策，并大膽推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為民營醫(yī)院創(chuàng)造良好環(huán)境，使得民營醫(yī)院取得長足發(fā)展。民營醫(yī)院數(shù)量從2009年的121家增加到2013年的167家，平均增速達(dá)到6.66%，其余無論是床位、醫(yī)生護(hù)士數(shù)還是大型設(shè)備擁有數(shù)、住院人數(shù)都有不同程度的增長，其中住院人數(shù)增長最快，從32.94萬人增加到82.43萬人，平均增速達(dá)到20.14%?？梢娫诒姸嗌鐣?huì)辦醫(yī)鼓勵(lì)政策的驅(qū)動(dòng)下，在當(dāng)前良好的社會(huì)辦醫(yī)環(huán)境下，成都市民營醫(yī)院有了一定的發(fā)展，詳見表1。

表1 2009—2013年成都市民營醫(yī)院變化情況

盡管近年來民營醫(yī)院取得了快速發(fā)展，但其總體水平仍然不及公立醫(yī)院。2013年成都市有92家政府辦醫(yī)院，不及民營醫(yī)院數(shù)量的三分之一，但其床位數(shù)卻是后者的6倍，門診量是后者的12倍，大型設(shè)備是后者的11倍，醫(yī)生是后者的7倍。由此可見，成都市民營醫(yī)院同全國一樣存在“數(shù)量多，規(guī)模小”現(xiàn)象，其發(fā)展水平遠(yuǎn)不及公立醫(yī)院，詳見表2。

表2 2013年成都市不同醫(yī)院規(guī)模(院均)情況

圖1 成都市民營醫(yī)院分布圖

1.2 民營醫(yī)院發(fā)展參差不齊

1.2.1 成都市各地區(qū)民營醫(yī)院發(fā)展差異較大。2013年成都市有384所民營醫(yī)院，平均每個(gè)區(qū)縣有20所，但是分布不均，最多的是武侯區(qū)(74所)，其次是金牛區(qū)、雙流縣、青羊區(qū)、成華區(qū)，而低于全市平均水平的就有10個(gè)區(qū)縣，以新津縣(5家)、蒲江縣(4家)最少(見圖1)。此外，民營醫(yī)院多集中在城市中心地帶，而離中心較遠(yuǎn)的郊區(qū)分布較少;有些城中心地區(qū)民營醫(yī)院已開始飽和，數(shù)量有所下降，而郊區(qū)還在快速增長，表明各地區(qū)民營醫(yī)院發(fā)展程度差異較大。

1.2.2 成都市民營醫(yī)院自身發(fā)展差異較大。全市384家民營醫(yī)院中，70%(268家)為綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院占26.11%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院僅3所;營利性醫(yī)院有251所，占65.54%;500張以上床位數(shù)的醫(yī)院占2.09%;開辦時(shí)間在10年以下的有228家(占59.53%)，20年以上的占到20.63%。同時(shí)，個(gè)人舉辦的醫(yī)院與其他民營醫(yī)院相比，除了數(shù)量多外，在床位、人員數(shù)、大型設(shè)備擁有量、服務(wù)量等方面均較低;而社會(huì)團(tuán)體舉辦的醫(yī)院雖然數(shù)量僅7家，但其院均床位數(shù)達(dá)到106.86張，院均擁有109.71臺(tái)大型設(shè)備，由此可見民營醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展存在不平衡的現(xiàn)象，詳見表3。

1.3 人才依然是限制民營醫(yī)院發(fā)展的重要因素

盡管民營醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在數(shù)量上有了很大的增長，但與公立醫(yī)院相比，人力資源水平上還存在較大差距。以執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為例:民營醫(yī)院醫(yī)師中級(jí)職稱構(gòu)成比(29%)低于公立醫(yī)院的比例(31.34%)，醫(yī)生職稱水平略低于公立醫(yī)院的職稱水平;在學(xué)歷水平上，民營醫(yī)院高學(xué)歷構(gòu)成明顯低于公立醫(yī)院，而低學(xué)歷構(gòu)成比明顯高于公立醫(yī)院，可見民營醫(yī)院醫(yī)師學(xué)歷水平普遍較低。在年齡上，26～55歲的醫(yī)師占比(累計(jì)占72.13%)明顯低于公立醫(yī)院的構(gòu)成比(累計(jì)占91.57%)，說明民營醫(yī)院人力資源“兩頭化”現(xiàn)象更加突出。同樣，民營醫(yī)院工作年限在6～20年的醫(yī)生比例(34.24%)也低于公立醫(yī)院的42.34%。綜上，民營醫(yī)院的人力資源水平無論是在職稱、學(xué)歷上還是在年齡、經(jīng)驗(yàn)上都低于公立醫(yī)院。也從側(cè)面反映出民營醫(yī)院對(duì)高水平有經(jīng)驗(yàn)的人才的強(qiáng)烈需求，詳見表4。

表3 2013年成都市不同民營醫(yī)院規(guī)模狀況

表4 2013年成都市各類醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師對(duì)比

1.4 促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展的多項(xiàng)政策落實(shí)不力

通過與民營醫(yī)院院長和衛(wèi)生行政相關(guān)管理人員進(jìn)行訪談得知，盡管在土地、醫(yī)保、人才和設(shè)備等方面的鼓勵(lì)政策眾多，但落實(shí)起來有相當(dāng)難度。隨機(jī)調(diào)查的省內(nèi)451所民營醫(yī)院中有接近一半(208家，占46.12%)的醫(yī)院租房開展業(yè)務(wù)，僅有 145所(占32.15%)自身購建房屋開展業(yè)務(wù)，這或許能夠反映民營醫(yī)院用地難的現(xiàn)象。另外，民營醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)上也未受到同等對(duì)待，許多地方的民營醫(yī)院申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候需要有一年開業(yè)時(shí)間，這與開業(yè)即納入醫(yī)保定點(diǎn)的公立醫(yī)院相比有較大差距。

由于品牌、學(xué)術(shù)平臺(tái)等多方面的現(xiàn)實(shí)差距，民營醫(yī)院在人才招聘上面臨著巨大困難，較多醫(yī)院將剛畢業(yè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)出來后，因公立醫(yī)院“編制”、職稱晉升、科研申報(bào)等良好優(yōu)勢(shì)吸引而流失，使其成為鍛煉畢業(yè)生的“搖籃”、醫(yī)學(xué)生的“中轉(zhuǎn)站”。有人提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是緩解民營醫(yī)院人才問題的一個(gè)有效措施，但2013年成都市第三類多點(diǎn)執(zhí)業(yè)僅224人，較上年增長了136%，加之第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的阻礙、醫(yī)師的擔(dān)心等困難，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)緩解民營醫(yī)院人才壓力的作用尚不明顯。此外，民營醫(yī)院在設(shè)備購置上、科研項(xiàng)目申報(bào)上依然存在不平等對(duì)待的現(xiàn)象。

2 促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展對(duì)策

2.1 出臺(tái)社會(huì)辦醫(yī)指南，引導(dǎo)民營醫(yī)院科學(xué)發(fā)展

以上分析顯示，成都市民營醫(yī)院在各地區(qū)和內(nèi)部均存在發(fā)展不平衡現(xiàn)象。其主要原因在于市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用，使得社會(huì)資本不愿意向郊區(qū)農(nóng)村地區(qū)投資，同時(shí)政策的引導(dǎo)作用也有待調(diào)整。有些社會(huì)資本盲目擴(kuò)張投資，加之管理不善導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營困難，使得各民營醫(yī)院發(fā)展不平衡，也容易引起民營醫(yī)院盲目競(jìng)爭(zhēng)，損害民營醫(yī)療行業(yè)形象。因此有必要效仿外地，出臺(tái)成都市社會(huì)辦醫(yī)指南，一是頒布成都市開辦民營醫(yī)院流程與手續(xù);二是公布當(dāng)?shù)孛駹I醫(yī)院發(fā)展報(bào)告，以幫助投資商在開辦醫(yī)院之前對(duì)民營醫(yī)院的區(qū)域?qū)？品植?、市?chǎng)空間作出科學(xué)預(yù)測(cè)，減少盲目投資;三是加強(qiáng)民營醫(yī)院監(jiān)管，杜絕不良競(jìng)爭(zhēng)，打造民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好形象。

2.2 引導(dǎo)“公私合作”，加強(qiáng)行業(yè)管理，提升民營醫(yī)院水平

民營醫(yī)院發(fā)展水平遠(yuǎn)不及政府辦醫(yī)院，很大程度上是由于起步晚，但如果再不促進(jìn)發(fā)展，其兩者差距將會(huì)越來越大，民營醫(yī)院發(fā)展也將會(huì)越來越艱難，所以提升民營醫(yī)院發(fā)展水平是當(dāng)前形勢(shì)的要求。一方面，政府要為公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的合作“牽線搭橋”，增加民營醫(yī)院向公立醫(yī)院學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)療與管理水平的機(jī)會(huì)和平臺(tái);另一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)充分發(fā)揮其學(xué)術(shù)性，為民營醫(yī)院的發(fā)展提供科學(xué)有效的學(xué)術(shù)支持，同時(shí)作為政府與醫(yī)院之間的橋梁，為民營醫(yī)院發(fā)展?fàn)幦∮辛φ?/p>

策支持，尤其是人才與財(cái)政的支持。

2.3 努力推進(jìn)第三類醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)民營醫(yī)院與醫(yī)學(xué)高校的聯(lián)系

訪談得知，民營醫(yī)院在人才方面的主要困難有兩方面:一是民營醫(yī)院起點(diǎn)低，競(jìng)爭(zhēng)力弱，難以留住高水平人才;二是民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職稱晉升困難，水平提升慢。因此，在原有的基礎(chǔ)上，還需加快醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)(尤其是第三類)進(jìn)展，促進(jìn)其緩解醫(yī)院人才壓力的作用。醫(yī)院也需主動(dòng)與各大醫(yī)學(xué)院校聯(lián)系，著手建立人才培訓(xùn)體系，一方面，醫(yī)院可與高校建立委托培養(yǎng)協(xié)議，定期或不定期對(duì)醫(yī)院人員進(jìn)行培訓(xùn)和再教育，既可提升其學(xué)歷水平，也可鍛造其醫(yī)療技術(shù)能力，更能以高校為依托，提升醫(yī)院科研建設(shè)能力;另一方面，醫(yī)院可以成為高校的實(shí)習(xí)基地，使畢業(yè)生更加了解民營醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院人才隊(duì)伍的穩(wěn)定。

2.4 認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)社會(huì)辦醫(yī)支持鼓勵(lì)政策

早在2009年新醫(yī)改方案就提出社會(huì)辦醫(yī)院與政府辦醫(yī)院要一視同仁，但時(shí)至今日兩者之間的不平等仍然存在。例如醫(yī)保定點(diǎn):首先，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)上未得到一視同仁，民營醫(yī)院申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需要有一年的開業(yè)時(shí)間，且在申請(qǐng)成功后并不能立馬進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，而公立醫(yī)院在開業(yè)之時(shí)就納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還可以進(jìn)行報(bào)銷;其次，兩者的實(shí)際報(bào)銷比例也有一定的差距;再者“屬地化”管理和次均費(fèi)用控制，使得同城同等級(jí)醫(yī)院不同醫(yī)保政策，也讓以?？茷樘厣拿駹I醫(yī)院次均費(fèi)用難以通過科室和病種調(diào)劑。因此有必要調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓民營醫(yī)院在起初就受到同等對(duì)待，要醫(yī)保報(bào)銷做到“同區(qū)域、同等級(jí)、同等報(bào)銷”［3］。此外，民營醫(yī)院在設(shè)備購置上仍然較為困難，由于其是以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主，因此“配備指標(biāo)”對(duì)其限制較大。故民營醫(yī)院是否該配置某大型設(shè)備，當(dāng)以市場(chǎng)為導(dǎo)向，讓醫(yī)院自己作出判斷，衛(wèi)生行政管理部門只需加強(qiáng)對(duì)設(shè)備使用的監(jiān)管，保證相應(yīng)的人員配備和檢查質(zhì)量。

［1］ 何達(dá)，王瑾，王賢吉，等.我國社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀研究［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014，(4):8 －13.

［2］ 劉國恩，官海靜，高晨.中國社會(huì)辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，(9):41 －46.

［3］ 董曉欣，李永斌，王云霞，等.政府與非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保納入及實(shí)施效果比較分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，(6):24 －29.