姚品，謝娟，劉學勇，郭啟勇

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽市110004)

1 研究背景

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是指在整個醫(yī)療服務體系中質(zhì)量較高的資源，包括高水平的醫(yī)療人才和技術、先進的儀器設備、高品質(zhì)的服務設施、良好的醫(yī)學教育體系以及先進的醫(yī)療信息系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)療資源的形態(tài)，可分為:人力資源、物力資源、財力資源、技術資源、信息資源五類［1］。長期以來，我國區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中于城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療資源配置水平低下，區(qū)域醫(yī)療服務供給存在結構性問題，由此引發(fā)的“看病難、看病貴”問題已成為當今主要的社會矛盾和民生問題之一，新一輪區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置迫在眉睫［2］。遼寧省是我國城市化率較高的省份之一，但農(nóng)村人口仍占總?cè)丝诘?3.55%，擁有1473萬農(nóng)業(yè)人口［3］，70%的貧困人口集中在遼西北地區(qū)。遼寧省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量較豐富，但城鄉(xiāng)差別較大，存在資源配置不合理和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題，絕大多數(shù)醫(yī)療資源集中在城市，縣及縣以下醫(yī)療機構技術力量相對薄弱，其作用沒有得到有效發(fā)揮，難以滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要。在新醫(yī)改形勢下，如何通過加強區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向整合，將城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，重建基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢病分治的梯度就醫(yī)模式，提高百姓對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務利用的可及性，真正實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標，具有重大的理論與實踐意義［4］。本研究通過對比“盛京醫(yī)療聯(lián)盟”與“盛京醫(yī)院集團”在組織架構、管理模式、運行方式等方面的不同，研究兩種模式對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性的影響，歸納出兩種組織形式在提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性方面的效果和特點，為衛(wèi)生管理部門的未來決策提供重要的參考依據(jù)。

2 合作模式介紹

2009年6月，原遼寧省衛(wèi)生廳組織制定了《推進遼寧省醫(yī)療資源縱向整合工作指導意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟分赋觯t(yī)療機構可根據(jù)各自需求，探索各種形式的醫(yī)療資源縱向整合，倡導和鼓勵醫(yī)療機構之間積極探索緊密型的醫(yī)療資源整合模式。其核心是以城市大醫(yī)院為依托，以扶持縣及縣以下醫(yī)療機構為重點，以技術、管理等要素為紐帶，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層前移，使農(nóng)村群眾得到優(yōu)質(zhì)、便捷、價廉的醫(yī)療服務。

盛京醫(yī)院作為東北地區(qū)最大的公立醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心，積極響應衛(wèi)生行政部門的號召，在推動公立醫(yī)院改革和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合中作出有益的嘗試，探索出“盛京醫(yī)療聯(lián)盟”和“盛京醫(yī)院集團”兩種合作模式。

2.1 醫(yī)療聯(lián)盟模式

2009年11月，盛京醫(yī)院聯(lián)合遼沈地區(qū)18家縣級醫(yī)院，共同組建“盛京醫(yī)療聯(lián)盟”。其服務理念和特點是自愿聯(lián)合，構建非營利性醫(yī)療合作的聯(lián)盟性組織，通過現(xiàn)代化的網(wǎng)絡資源整合聯(lián)盟內(nèi)部的需求達到資源共享、優(yōu)勢互補、服務百姓和共同發(fā)展。通過網(wǎng)絡技術平臺來實現(xiàn)聯(lián)盟單位間的數(shù)據(jù)傳遞，通過數(shù)據(jù)中心統(tǒng)一配置完成聯(lián)盟單位間掛號預約、醫(yī)技預約、患者互轉(zhuǎn)、遠程會診等功能。在沈陽和五個周邊城市設立了中心培訓基地和區(qū)域性培訓基地，加強各類人員培訓。聯(lián)盟成員單位醫(yī)護人員可來盛京醫(yī)院免費進修和學習。遠期將建立盛京醫(yī)療聯(lián)盟網(wǎng)站，在此基礎上逐步實現(xiàn)遠程醫(yī)學繼續(xù)教育、遠程病理會診、遠程手術指導、手術觀摩、遠程手術點播等醫(yī)學研究和教學功能，利用網(wǎng)絡技術實現(xiàn)疑難病人遠程會診、醫(yī)學影像會診，利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡鏈路將所屬聯(lián)盟醫(yī)院網(wǎng)絡形成一個統(tǒng)一的內(nèi)部網(wǎng)絡，打破物理距離的限制，更好地統(tǒng)一聯(lián)盟醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、圖像存儲與傳輸系統(tǒng)、辦公自動化系統(tǒng)等。

2.2 醫(yī)院集團模式

2013年6月，盛京醫(yī)院集團正式成立，當天首批簽約8家醫(yī)院，分別為中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團遼東灣醫(yī)院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團大連金州婦兒醫(yī)院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團東戴河醫(yī)院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團撫順醫(yī)院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團蓋州醫(yī)院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團雍森醫(yī)院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團興隆堡康復醫(yī)院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團老年病醫(yī)院。盛京醫(yī)院集團屬國有制，在集團架構下可以兼并醫(yī)院和接管醫(yī)院，可以不改變其機構屬性，實現(xiàn)集團內(nèi)多種體制存在，探討不同體制和人員屬性的管理體制;在管理架構方面將設置董事會、監(jiān)事會，包括盛京醫(yī)院、醫(yī)院管理集團、盛京醫(yī)院集團醫(yī)院三個組成部分。集團可以與民營資本、股份資本、外資及其他社會資本合作，提升醫(yī)療、健康服務能力和滿足不同階層醫(yī)療和健康需求。目前，醫(yī)院集團已經(jīng)實現(xiàn)完全兼并、托管醫(yī)院、醫(yī)療合作、資源合作4種模式，投入的是盛京醫(yī)院的管理思維與管理模式，實行醫(yī)療技術支持、科教與培訓、制藥與器械研發(fā)、非醫(yī)療領域開發(fā)，以及統(tǒng)一的物流管理、藥品采購、院感管理等。此外，醫(yī)院定期外派優(yōu)秀專家到集團內(nèi)各醫(yī)院坐診、對弱勢學科進行幫扶指導、醫(yī)療網(wǎng)絡一體化管理等，充分發(fā)揮盛京醫(yī)院在醫(yī)院管理上的優(yōu)勢，對集團醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療技術支持、人才培養(yǎng)和科研研發(fā)等方面的輻射帶動作用。

3 模式比較

無論是醫(yī)療聯(lián)盟模式還是醫(yī)院集團模式，都是遼寧省衛(wèi)生行政部門積極倡導和鼓勵的資源整合方式，兩者既有區(qū)別又有聯(lián)系，實際運行效果也有差距。

3.1 聯(lián)系

3.1.1 目的和作用一致。兩者的成立均是為了落實醫(yī)改的目標和要求，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。實際運行進一步推進了遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源惠及更多的醫(yī)療機構和百姓，彰顯了盛京醫(yī)院在醫(yī)改中的帶動作用，有利于醫(yī)院品牌價值理念的傳播和推廣。

3.1.2 成立基礎一致。成員選擇加入盛京醫(yī)療聯(lián)盟和盛京醫(yī)院集團均是本著自愿的原則;兩種組織的運行均源于強大的信息化平臺支持，前者通過平臺實現(xiàn)預約掛號、遠程會診等功能，后者則通過信息化平臺，實現(xiàn)標準和管理的統(tǒng)一。

3.1.3 核心優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源一致。兩者的建立都是以中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院為核心，都是以中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為核心資源。

3.1.4 醫(yī)院根本屬性不變化。無論加入盛京醫(yī)療聯(lián)盟還是盛京醫(yī)院集團，成員單位原有的公有或私有的屬性均不發(fā)生變化。

3.2 區(qū)別

3.2.1 合作重點不同。盛京醫(yī)療聯(lián)盟注重區(qū)域協(xié)同醫(yī)療，即醫(yī)療合作與培訓，盛京醫(yī)院并不干預成員單位的管理;盛京醫(yī)院集團側(cè)重管理輸出，在集團成員醫(yī)院復制盛京醫(yī)院的管理模式，實現(xiàn)同質(zhì)化管理。

3.2.2 組織架構不同。醫(yī)療聯(lián)盟是一種契約型松散型組織，醫(yī)院原有的管理架構并不發(fā)生變化;醫(yī)院集團是緊密型組織，成員單位接受盛京醫(yī)院的管理，醫(yī)院原有的管理架構將發(fā)生轉(zhuǎn)變。

3.2.3 管理權限不同。醫(yī)療聯(lián)盟單位的人、財、物管理權不發(fā)生變化，盛京醫(yī)院不向其收取任何費用;集團總院對旗下醫(yī)院的人、才、物具有管理權，并按照雙方約定的比例，收取管理費。

3.2.4 資源輸出不同(見表1)。盛京醫(yī)院為聯(lián)盟單位提供專家會診、雙向轉(zhuǎn)診、接受醫(yī)務人員進修培訓等服務;相比聯(lián)盟，對集團醫(yī)院輸出的資源較為全面，理順管理架構，找出醫(yī)院管理中存在的問題并持續(xù)改進，對管理人員和醫(yī)務人員同時進行培訓，派專家坐診、會診、義診、查房、手術等，派駐管理人員參與醫(yī)院管理。

表1 盛京醫(yī)療聯(lián)盟與盛京醫(yī)院集團資源輸出對比

4 合作成效

4.1 醫(yī)療聯(lián)盟取得的成效

醫(yī)療聯(lián)盟是通過將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉基層，給予基層協(xié)作醫(yī)院醫(yī)療、技能、設備、人才等方面的大力扶植，協(xié)作醫(yī)院的患者們將能享受到三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，得到資深專家的親自會診、遠程會診，在家門口享受到便捷的醫(yī)療服務。自2009年11月盛京醫(yī)療聯(lián)盟平臺正式運行至今，組織影響力不斷擴大，每年均有新會員簽約加入(詳見表2)，如今聯(lián)盟會員已擴展至10省份共111家，其中遼寧省內(nèi)83家，實現(xiàn)聯(lián)盟醫(yī)院間預約掛號及遠程會診5000余例。2015年初，在盛京醫(yī)療聯(lián)盟下，還成立了盛京產(chǎn)科醫(yī)療聯(lián)盟和盛京傳染病醫(yī)療聯(lián)盟，兩個?？坡?lián)盟以科室的層面進行學術活動和交流，部分?？坡?lián)盟科室所在醫(yī)院同時也可以加入盛京醫(yī)療聯(lián)盟。首批加入產(chǎn)科醫(yī)療聯(lián)盟的有21家醫(yī)院，加入傳染病醫(yī)療聯(lián)盟的有12家醫(yī)院，均來自遼寧省內(nèi)。2009年至2014年，盛京醫(yī)院專家外出至聯(lián)盟醫(yī)院會診次數(shù)逐年增長(詳見表3)，反映出基層醫(yī)院接收疑難疾病的患者數(shù)量在增加。在盛京醫(yī)院的幫扶下，各聯(lián)盟醫(yī)院根據(jù)實際情況，還建立健全了規(guī)章制度，規(guī)范了操作規(guī)程，完善了管理措施，使聯(lián)盟醫(yī)院面貌發(fā)生很大變化，并取得良好的經(jīng)濟效益。以首批簽約的14家醫(yī)院為例，醫(yī)院的運行指標均呈逐年遞增的趨勢(詳見表4)。

表2 2009—2014年盛京醫(yī)療聯(lián)盟成員數(shù)量統(tǒng)計表

表3 2009—2014年盛京醫(yī)院專家至聯(lián)盟醫(yī)院會診統(tǒng)計表

4.2 醫(yī)院集團取得的成效

通過組建醫(yī)院集團的方式對醫(yī)療資源進行整合后，各單位門急診量、業(yè)務收入等指標較加入集團前一年同期均有不同程度增長(詳見表5、表6，其中撫順醫(yī)院2013年托管，大連醫(yī)院2014年托管)，服務效率也在逐漸提升。蓋州醫(yī)院2014年1—9月門急診總量約為44 145人次，總收入為3080萬元，與2013年同期對比，去除醫(yī)保違規(guī)因素外，門診量同比增長5.81%，收入增長13%。遼東灣分院于2013年末開診，暫未進行數(shù)據(jù)對比。其他醫(yī)院尚在建設中，也不在比較之列。2014年，盛京醫(yī)院集團實際總門診量達421萬人次。

盛京醫(yī)院向集團內(nèi)各單位輸出管理人才和管理理念，推廣管理模式和管理手段，傳播盛京文化，以外派優(yōu)秀醫(yī)療專家坐診、會診、義診、查房、手術等多種形式對各醫(yī)院進行業(yè)務指導，吸引病源，解決占總病例90%左右的常見病、多發(fā)病，讓老百姓在家門口就能享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。建立醫(yī)院集團后，至少有兩大好處在顯現(xiàn):一是花錢少了，患者在大醫(yī)院確診后回當?shù)蒯t(yī)院治療，能享受相對高的報銷比例。患者從成員單位轉(zhuǎn)診至盛京醫(yī)院，在當?shù)蒯t(yī)院的檢查結果依舊有效，節(jié)省重復檢查的費用，大大減輕患者的經(jīng)濟負擔。二是就近診療，看病更方便。大醫(yī)院確診后，可以到社區(qū)醫(yī)院掛點滴，不用繼續(xù)在大醫(yī)院挨擠，也免去舟車勞頓之苦。

表4 首批簽約的14家聯(lián)盟醫(yī)院2013—2014年醫(yī)療運行數(shù)據(jù)對比

表5 盛京醫(yī)院集團撫順醫(yī)院近3年醫(yī)療運行數(shù)據(jù)對比

表6 盛京醫(yī)院集團大連醫(yī)院近3年醫(yī)療運行數(shù)據(jù)對比

盛京醫(yī)院是醫(yī)院集團的核心醫(yī)院，擁有百年積淀的醫(yī)院文化、先進的醫(yī)院管理理念、優(yōu)秀的醫(yī)院管理團隊、高超的醫(yī)療技術和醫(yī)療專家團隊、一流的設備設施與信息化系統(tǒng)，這些一并構成了盛京醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。同時，醫(yī)院擁有較高的知名度，作為國內(nèi)第一家獲批“中國馳名商標”的醫(yī)院，“盛京醫(yī)院”具有良好的品牌效應。這些對集團成員醫(yī)院的品牌提升具有較好的拉動作用，于無形中提高成員單位的經(jīng)營效益。

5 討論與結論

5.1 影響因素分析

通過對盛京醫(yī)院縱向整合醫(yī)療資源的實踐進行總結分析，歸納出影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及基層醫(yī)院的因素如下:

5.1.1 內(nèi)部因素。(1)盛京醫(yī)療聯(lián)盟成員單位發(fā)展意識和管理水平與核心醫(yī)院——盛京醫(yī)院的差距是否很大;(2)盛京醫(yī)療聯(lián)盟成員單位信息化建設水平和溝通能力，以及受之影響的對于核心醫(yī)院資源利用的程度高低;(3)盛京醫(yī)院集團托管單位的所有制形式;(4)盛京醫(yī)院集團成員單位托管前的管理水平、人員素質(zhì)、運營狀況、硬件設施情況;(5)盛京醫(yī)院集團成員單位托管后內(nèi)部人員的配合程度、資金投入情況。

5.1.2 外部因素。(1)盛京醫(yī)療聯(lián)盟、盛京醫(yī)院集團成員單位所處的地域位置，人口覆蓋情況;(2)政府政策對于轄區(qū)醫(yī)院被盛京醫(yī)院托管的支持情況，醫(yī)保政策對二次住院的限制和異地醫(yī)保結算的限制，使雙向轉(zhuǎn)診工作面臨一定的阻力，缺乏規(guī)范的分工協(xié)作機制［5］。

5.2 討論

5.2.1 公立醫(yī)院對民營醫(yī)院托管合作的局限性和潛在風險。2014年11月蓋州市中西醫(yī)結合醫(yī)院因自身原因解除與盛京醫(yī)院的托管關系。民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的經(jīng)營有著本質(zhì)的區(qū)別，公立醫(yī)院以社會責任為首位，而民營醫(yī)院以逐利為本。出于逐利思想和資金周轉(zhuǎn)的需要，民營醫(yī)院的所有者往往會不斷插手醫(yī)院內(nèi)部管理，造成托管關系失去信任，管理者失去實際權力。在所有權與管理權沒有切實分開的前提下，管理者很多管理行為和措施得不到更好的貫徹。

5.2.2 新規(guī)劃區(qū)域建院不宜操之過急。醫(yī)院建設速度要與新區(qū)開發(fā)速度相適應。遼東灣分院是首批簽約盛京醫(yī)院集團成員，坐落在政府規(guī)劃的開發(fā)新區(qū)——盤錦遼東灣地區(qū)，醫(yī)院設計床位2000張，一期工程床位200張，于2013年12月31日正式開診。然而，遼東灣新區(qū)的其他開發(fā)沒有跟上，周圍人口數(shù)量和密度相對較低。醫(yī)院位置距離盤錦市市區(qū)40公里，而與營口市中心的距離較盤錦市的距離近很多，營口市的醫(yī)保又無法直接使用，使醫(yī)院的患者群體受到限制。2014年，醫(yī)院門診量僅22 115人次，出院量僅490人次，造成了醫(yī)療資源的浪費。

5.3 結論

盛京醫(yī)院集團和盛京醫(yī)療聯(lián)盟同為能夠提升醫(yī)療資源可及性的兩種模式。兩者相比而言，醫(yī)院集團對提升可及性的效果較為顯著，但操作復雜，風險較大，覆蓋面低;醫(yī)療聯(lián)盟對提升可及性的效果較弱，但操作簡單，風險較低，覆蓋面廣。

6 建議

醫(yī)療資源縱向整合沒有現(xiàn)成的模式，也不存在普適模式。各大醫(yī)院在探索適合自身模式的同時，應不斷總結改進，揚長避短，把自身的優(yōu)勢發(fā)揮到極致，帶動基層醫(yī)院共同成長，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更多的人群。

6.1 做好醫(yī)療資源整合

有四條紐帶不能丟:一是行政紐帶，醫(yī)聯(lián)體在某種程度上是國家的行政干預，應密切關注國家政策的變化，尤其是跨地區(qū)醫(yī)保結算的改革，讓不同地區(qū)享受醫(yī)保的患者能夠?qū)崿F(xiàn)跨地區(qū)醫(yī)保結算，不僅看得好病，更看得起病;二是技術紐帶，讓先進的醫(yī)療技術能夠覆蓋到基層，通過培訓、會診、技術幫扶等各種途徑提高基層單位的技術水平，讓老百姓敢于并愿意選擇小醫(yī)院;三是信息紐帶，信息化的紐帶不可或缺，大醫(yī)院醫(yī)生都很忙，經(jīng)常下到基層醫(yī)院不現(xiàn)實，憑借信息化手段實現(xiàn)遠程醫(yī)療、手術指導等可以減少不必要的時間浪費;四是利益紐帶，包括社會效益和經(jīng)濟效益，如果沒有利益紐帶作支撐或動力，醫(yī)院集團和醫(yī)療聯(lián)盟都無法存在，只有做到互惠共贏，才能建設好醫(yī)聯(lián)體。

6.2 健全醫(yī)聯(lián)體相關的管理政策

衛(wèi)生行政部門應明確成立醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的準入條件以及撤出機制;明確加入醫(yī)聯(lián)體成員單位的基本要求、條件，加入醫(yī)聯(lián)體的標準工作流程;積極推進人事制度改革和多點執(zhí)業(yè)，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員聘任和職稱評定制度;建立并完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息共享和管理制度;規(guī)范對于醫(yī)聯(lián)體管理者及其內(nèi)部各職能部門負責人的培訓;建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部跨區(qū)域管理的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，促進集團內(nèi)部實行同質(zhì)化管理。

6.3 建立健全醫(yī)聯(lián)體考評體系

無論是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的考核，還是核心醫(yī)院對成員單位的考評，尚無統(tǒng)一的考評指標，很難形成對于醫(yī)聯(lián)體工作質(zhì)量和效果的評價。因此，衛(wèi)生行政部門需要加強對醫(yī)聯(lián)體的信息監(jiān)管，建立定期考核與隨機巡視相結合的財務、運行監(jiān)督機制。對于沒有達到要求的醫(yī)聯(lián)體核心單位及時撤銷其核心位置，直至解散醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部也要建立對成員單位的全面考評機制，建立良好的準入和撤出機制，形成成員單位積極進步、科學管理、合理利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的良好氛圍。

6.4 嘗試建立省級橫向、縱向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合平臺

盛京醫(yī)療集團和盛京醫(yī)療聯(lián)盟的核心資源都是中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，一個醫(yī)院的醫(yī)療資源是有限的，而且醫(yī)院的全部學科不可能都是省內(nèi)頂尖的優(yōu)勢學科。如果能夠?qū)⑹?nèi)各醫(yī)院的優(yōu)勢學科資源進行整合，建立省級醫(yī)療合作平臺，通過聯(lián)盟和集團模式建立橫向(三級醫(yī)院之間)和縱向(不同級別醫(yī)院之間)網(wǎng)格化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合網(wǎng)絡，憑借國家“多點執(zhí)業(yè)”的政策，全省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源將得到進一步放大和最有效的利用。

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