胡國風，左疆萍，張志勇，李淑玲，楊春麗

機械通氣（mechanical ventilation，MV）已經成為臨床搶救危重病人的重要手段之一，但隨著呼吸機的廣泛應用，因呼吸機管路系統(tǒng)污染所引起的醫(yī)院感染，如呼吸機相關性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）也隨之增多。在應用機械通氣超過48h的病人中，呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為10%～20%［1］。呼吸機管路及配件污染是導致呼吸機相關性肺炎的外源性因素［2］，而呼吸機管路的清洗方法不當是造成呼吸機管路污染的重要原因［3］。本研究從消毒供應中心角度出發(fā)，力求尋找降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生的有效方法，將兩種清洗方法清洗的呼吸管路應用于重癥監(jiān)護病房（ICU）病人，研究呼吸管路清洗方法與呼吸機性相關肺炎之間的內在關系，經過一段時間的實驗，取得了一定的效果?，F報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 ICU病房回收的60套呼吸管路及配件，520全自動清洗消毒機3臺，多酶清洗液若干（按廠家說明書配制），含氯制劑消毒液若干，白色整體箱兩個，痰標本采集及細菌培養(yǎng)、清洗消毒后呼吸管內壁標本采集及細菌培養(yǎng)設備各1套，三磷腺苷（ATP）檢測儀1部。

1.2 方法

1.2.1 分組及清洗方法 將ICU病人使用后的呼吸機管路60套（每套包括呼吸機管路6根，集水杯1個，Y型接頭1個）隨機分為兩組各30套。實驗組清洗方法：30套呼吸管及配件回收后先用流動水沖洗，然后用配好的多酶清洗液浸泡10min后流動水沖洗，再根據呼吸管的直徑大小裝載在呼吸管路清洗架上，固定好，推進清洗消毒機中，關閉清洗消毒機門，選擇呼吸管路運行程序進行清洗。對照組清洗方法：30套呼吸管及配件回收后先用流動水沖洗，然后用配好的多酶清洗液浸泡10min后流動水沖洗，再用500mg／L的含氯消毒液浸泡30min，最后用流動水反復沖洗晾干。兩組清洗消毒后的呼吸管路都用ATP檢測儀和細菌培養(yǎng)方法檢測清洗質量。將ICU病房60例病人隨機分為A、B兩組，再將實驗組呼吸管及配件應用于ICU的A組30例病人，對照組呼吸管及配件應用于ICU的B組30例病人。

1.2.2 采樣及培養(yǎng)

1.2.2.1 ATP檢測法 按廠家說明進行監(jiān)測，ATP檢測讀數＜45RLU，表示合格。

1.2.2.2 清洗消毒后呼吸管內壁標本采集及細菌培養(yǎng)方法 標本采集：一次性無菌注射器取50mL無菌生理鹽水，連續(xù)沖洗呼吸管內壁后再用無菌三角燒瓶收集沖洗后洗脫液。細菌培養(yǎng)：充分混勻洗脫液，取10mL至帶蓋無菌試管，3 000r／min離心15min；小心棄去上清液，留0.5mL沉渣充分混勻；將0.5mL沉渣傾注至血瓊脂平板，“L”型棒涂抹均勻，置于35℃大氣恒溫培養(yǎng)箱，24h過夜培養(yǎng)。

1.2.2.3 痰標本采集及細菌培養(yǎng)方法 標本采集：①自然咳痰，留取前刷牙，用清水漱口3次（或硼酸溶液漱口），以除去口腔內大部分雜菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至無菌的廣口瓶內或小紙盒內，蓋好蓋子。病人痰液較深不易咳出時，可在咳痰前叩背、協助排痰。采集痰量不能少于1mL。②經支氣管鏡抽吸法，纖維支氣管鏡檢查可直接從肺部感染病灶獲取支氣管分泌物，操作較為安全。用支氣管鏡可直接在病灶部位采集高濃度的感染病原菌。但不能完全避免咽喉部正常菌群污染，所以一般不采用此法，用于不能咳出或誘導出足夠痰液的病人。支氣管鏡檢查可作為獲取標本進行分枝桿菌培養(yǎng)的一種方法。常用的采集方法有：采集支氣管肺泡灌洗、經支氣管鏡直接吸引或用防污染樣本毛刷采集。③經人工氣道吸引分泌物，由臨床醫(yī)護人員通過導管吸取。細菌培養(yǎng)：標本采集后2h內常溫狀態(tài)送達實驗室，避免冷凍或冷藏。實驗室常規(guī)接種血瓊脂、巧克力色血瓊脂、中國藍瓊脂和沙保弱瓊脂，并同時涂片。接種后平板均置于35℃8%二氧化碳培養(yǎng)箱24h過夜培養(yǎng)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種清洗方法呼吸管路清洗效果比較（見表1）

表1 兩種清洗方法呼吸管路清洗效果比較

2.2 兩組病人使用不同清洗方法清洗的呼吸管路前后痰培養(yǎng)結果（見表2）

表2 兩組病人使用不同清洗方法清洗的呼吸管路前后痰培養(yǎng)陽性率比較

3 討論

3.1 呼吸機管路不同清洗方法清洗質量比較 含氯消毒液浸泡呼吸機管路及配件可以達到消毒合格水平，但由于呼吸機管路晾干過程長或未充分晾干就包裝，有可能受到細菌的污染［4］。潮濕季節(jié)完全晾干需要72h～96h；干燥季節(jié)自然晾干時間相對縮短，但在垂直晾干的情況下也需要24h～48h，一般自然暴露在空氣中24h以上就會有細菌生長或細菌污染［5］。另外，由于含氯消毒液化學成分及本身的氣味，如果浸泡時間長，容易引起呼吸管路老化，縮短使用壽命；工作人員長期吸入含氯消毒液的氣味，對身體有一定的危害，對環(huán)境形成污染；用含氯消毒液浸泡呼吸機管路及配件受人為因素的影響，清洗質量難以得到保證。而機械清洗消毒的各種程序由機器內部的電腦控制完成不受任何人為因素的影響，可根據清洗物品種類的不同進行調整。機械清洗是集中清洗消毒呼吸管路及配件，大大提高了清洗質量及工作效率，標準統(tǒng)一，有利于質量控制，同時減少對環(huán)境的污染及工作人員的傷害。從表1可見，對照組ATP檢測合格率、細菌培養(yǎng)合格率均低于實驗組。

3.2 呼吸機相關性肺炎發(fā)病機制 呼吸機相關性肺炎發(fā)病機制主要包括以下幾個方面：①細菌生物膜的產生［6］；②口咽部定植菌的誤吸［7］；③呼吸道機制的受損［8］；④胃－肺的逆行性感染；⑤呼吸機裝置的細菌感染［3，9］。近年有文獻報道，呼吸機管道是呼吸機裝置中細菌感染的重要場所［10］，呼吸機裝置的細菌感染是形成呼吸機相關性肺炎的主要機制之一。因此，呼吸管路及配件的清洗質量就顯得尤為重要。

3.3 呼吸機管路清洗質量與呼吸機相關性肺炎的內在關系 呼吸機的濕化裝置和螺紋管與病人的口鼻相連形成密閉式循環(huán)，呼氣時病人體內的細菌和分泌物易污染呼吸機管路，而呼吸機管路內加熱、加濕的空氣形成了一個溫暖、潮濕、密閉的小空間，在管外冷空氣的作用下易形成冷凝水，成為細菌繁殖的溫床［11］。呼吸管路及配件清洗不徹底時，殘留的微生物會隨病人的呼吸進入下呼吸道。有實驗證明，下呼吸道菌株與Y型管菌株78.4%一致，下呼吸道菌株與集水瓶菌株73.3%一致［12］。呼吸機管路與下呼吸道相互感染，呼吸環(huán)路內的細菌隨噴射吸入氣體形成的氣溶膠進入呼吸道造成肺部感染反復發(fā)作。如果含氯消毒液浸泡后沖洗不徹底，呼吸管路及配件殘留的含氯消毒液會引起病人呼吸道的刺激癥狀，降低病人的機體抵抗能力，增加病人的感染機會。機械清洗呼吸管路及配件能夠有效控制清洗質量，將這種呼吸管路應用于病人，能夠控制因呼吸機裝置引起的呼吸機相關性肺炎，有效降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。從表2可見，A、B兩組病人在使用兩種清洗方法清洗的呼吸管路及配件之前痰培養(yǎng)結果相同。使用兩種清洗方法清洗的呼吸管路及配件之后A組病人痰培養(yǎng)陽性率低于B組。

4 小結

呼吸機相關性肺炎發(fā)生的因素多，發(fā)病機制復雜，選擇機械清洗呼吸管路及配件，能夠有效保證清洗質量，控制因呼吸機管路裝置清洗不徹底而引起的呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，減少ICU病人呼吸機相關肺炎的發(fā)生，降低ICU病人的住院費用、縮短ICU病人住院時間和呼吸機使用時間，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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