謝翠華，蔣 婭，方素真，孟 敏，符霞軍

中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）指出［1］，糖尿病病人應(yīng)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（self－monitoring of blood glucose，SMBG），血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)是臨床醫(yī)師為病人制訂或調(diào)整治療方案時的重要依據(jù)。大量臨床研究提示，病人提供的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)存在一系列問題，如數(shù)據(jù)不可用、不夠用、不會用或不愿用，因病人未能提供準(zhǔn)確的血糖監(jiān)測日志、病人依從性差，導(dǎo)致監(jiān)測頻率太低或者記錄混亂等原因，使醫(yī)護(hù)人員分析病人監(jiān)測數(shù)據(jù)時存在困難；醫(yī)護(hù)人員實施健康教育時由于沒有有效的血糖記錄分析工具對病人進(jìn)行血糖監(jiān)測模式和頻率的指引，都可能導(dǎo)致自我血糖監(jiān)測效果不明顯，病人無法從中獲益。糖尿病病人自我管理中血糖結(jié)果記錄采用何種方式能讓病人強(qiáng)烈感受到自己血糖處于何種情況？波動幅度是否過大、過頻？一目了然發(fā)現(xiàn)自己血糖處于什么情況，是否出現(xiàn)血糖異常警示，與自己的生活方式是否有關(guān)等？因此，筆者自行設(shè)計了預(yù)警式血糖監(jiān)測表對病人血糖監(jiān)測進(jìn)行指導(dǎo)，評估應(yīng)用該表后的血糖控制效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年4月—2013年10月在某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的2型糖尿病病人102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40歲～70歲，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)的非胰島素治療2型糖尿病病人；②糖尿病病史1年～2年；③糖化血紅蛋白（HbA1c）水平介于7.5%～10.0%；④具有小學(xué)以上文化程度，生活自理，無溝通及視力障礙，有閱讀及書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或不能進(jìn)行語言交流者；②3個月內(nèi)口服或吸入類固醇藥物超過14d；③合并嚴(yán)重急慢性疾病，如嚴(yán)重心、腎及肺功能衰竭、腫瘤病人；④孕期或哺乳期病人；⑤不愿參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將102例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的非胰島素治療2型糖尿病病人分為兩組各51例，研究實施過程中觀察組退出4例，脫落率為7.8%，對照組退出6例，脫落率為11.8%，本研究實際完成92例，觀察組47例，對照組45例，兩組病人在基線特征、年齡、病程、HbA1c及自我管理水平方面匹配。

1.2 研究工具及應(yīng)用

1.2.1 預(yù)警式血糖監(jiān)測表 根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗自行設(shè)計預(yù)警式血糖監(jiān)測表，目的是為醫(yī)護(hù)人員分析病人病情、制定或變更治療方案提供依據(jù)，同時為病人提供預(yù)警性數(shù)據(jù)。監(jiān)測表類似體溫記錄表，每小格代表血糖值0.5mmol／L。共分3列，第1列為血糖濃度范圍，按血糖高低分為5種顏色，≤4.0mmol／L為藍(lán)色，4.1mmol／L～10.0mmol／L為綠色，10.1mmol／L～14.0 mmol／L為黃色，14.1mmol／L～18.0mmol／L為橙色，＞18.0mmol／L為紅色。藍(lán)色提示出現(xiàn)低血糖，需做好低血糖原因分析并采取相應(yīng)措施，預(yù)防再次出現(xiàn)；綠色提示血糖控制理想，降糖方案保持不變；黃色提示血糖控制出現(xiàn)黃燈警示，需注意與血糖控制相關(guān)的因素，如有無配合適宜的飲食、運(yùn)動，有無其他影響血糖波動的因素，如感染、腹瀉、急性應(yīng)激等情況；橙色提示血糖控制較差，需檢討自己遵醫(yī)行為，是否按時、準(zhǔn)確服用藥物；紅色提示血糖亮紅燈，血糖控制極差，除檢討自己遵醫(yī)行為外，需及時聯(lián)系研究者或去醫(yī)院就診。第2列為3日血糖監(jiān)測結(jié)果，每日7次。第3列為監(jiān)測表記錄說明及相應(yīng)的指導(dǎo)措施。由研究者詳細(xì)告知病人預(yù)警式血糖監(jiān)測表的使用方法、血糖監(jiān)測結(jié)果不同顏色的意義及解決方法。病人將每次所測結(jié)果記錄在監(jiān)測表上，在記錄血糖的同時標(biāo)注飲食量（胃口不好、進(jìn)食量少，計1分；進(jìn)食8分飽，計2分；進(jìn)食全飽，計3分）、運(yùn)動（未做任何運(yùn)動或病人臥床，計0分；低強(qiáng)度運(yùn)動，計1分；中強(qiáng)度運(yùn)動，計2分；高強(qiáng)度運(yùn)動，計3分）、精神狀況（極差計1分；較差計2分；一般計3分；較佳計4分；極佳計5分）。表格下備注欄：記錄當(dāng)天可能影響血糖監(jiān)測結(jié)果的事件，如感冒、發(fā)熱、腹瀉、忘記注射胰島素或服用口服藥、加餐等。指導(dǎo)病人按規(guī)定時間點檢測血糖并記錄，在所對應(yīng)的血糖范圍的表格中用“×”標(biāo)示，并用線將這些“×”連起來，繪制出隨訪前3d的血糖譜，血糖波動曲線繪制困難者可由家屬協(xié)助。

1.2.2 自我管理行為量表 用于評價病人飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、用藥等行為。共7項內(nèi)容，除吸煙問題外，其他6項分?jǐn)?shù)表示過去7d中病人堅持該行為的天數(shù)，選擇項從0d～7d，分別對應(yīng)0分～7分，得分越高說明自我管理行為越好。分別在病人使用血糖監(jiān)測表前、使用后3個月、6個月時測評病人的自我管理行為。

1.3 記錄方法 出院后觀察組病人采用預(yù)警式血糖監(jiān)測表記錄血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)；對照組采用血糖監(jiān)測日志記錄，包括血糖監(jiān)測結(jié)果記錄，備注一欄填寫飲食量、運(yùn)動及精神狀況。兩組病人均告知血糖控制范圍以及血糖異常時的處理方法。按照《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）》要求兩組病人出院后每周監(jiān)測血糖3次～5次（至少要覆蓋空腹、餐后2h及睡前等時間點），隨訪前3d測血糖每日5次。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測病人出院后3個月、6個月的HbA1c水平（應(yīng)用TOSOHG7高效液相色譜層析法），計算兩組病人隨訪前3d平均血糖波動幅度（MAGE），統(tǒng)計受試者24h波動幅度大于1個標(biāo)準(zhǔn)差的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人應(yīng)用不同方法記錄前后 HbA1c和MAGE比較（見表1）

表1 兩組病人應(yīng)用不同方法記錄前后HbA1c和MAGE比較（±s）

表1 兩組病人應(yīng)用不同方法記錄前后HbA1c和MAGE比較（±s）

組別 應(yīng)用前 出院后3個月 出院后6個月例數(shù) HbA1c（%） MAGE（mmol／L） 例數(shù) HbA1c（%） MAGE（mmol／L） 例數(shù) HbA1c（%） MAGE（mmol／L）觀察組 51 8.20±1.23 8.34±1.67 49 7.40±1.23 6.88±1.91 47 7.10±1.19 6.98±1.75對照組 51 8.30±1.17 8.58±1.89 47 7.20±1.35 7.58±2.01 45 7.20±1.21 7.66±1.95 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組病人應(yīng)用不同方法記錄前后自我管理行為得分比較（見表2）

表2 兩組病人不同方法記錄前后自我管理行為得分比較（±s）

表2 兩組病人不同方法記錄前后自我管理行為得分比較（±s）

出院后3個月組別 應(yīng)用前出院后6個月例數(shù) 得分觀察組例數(shù) 得分 例數(shù) 得分51 28.00±3.56 49 35.00±4.02 47 34.00±3.85對照組 51 27.00±4.01 47 31.00±4.00 45 30.00±5.05 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 預(yù)警式血糖監(jiān)測表可幫助病人控制血糖水平自我血糖監(jiān)測是糖尿病病人疾病自我管理的一種方法，近年來研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動幅度大比血糖持續(xù)增高對血管的危害更大，尤其因血糖波動幅度過大而引發(fā)的低血糖，危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖對身體帶來的傷害。因此，全面的血糖控制應(yīng)實現(xiàn)點血糖、糖化血紅蛋白、血糖波動的三方面控制。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該盡量減少血糖的大幅波動。在糖尿病自我管理中，及時發(fā)現(xiàn)高低血糖、血糖波動，及時調(diào)整生活方式和治療方案是改善病人血糖、減少血管并發(fā)癥的重要舉措。本研究采用隨機(jī)對照研究方法比較預(yù)警式血糖監(jiān)測表與常規(guī)血糖監(jiān)測日志應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用預(yù)警式血糖監(jiān)測表的病人在降低血糖波動最大幅度方面具有明顯優(yōu)勢，對照組即使告知了病人血糖控制范圍，大部分病人在出現(xiàn)異常血糖值后并未意識到自己所測數(shù)據(jù)反映的意義并尋找原因。將所測結(jié)果用曲線方式表達(dá)后，病人可及時了解血糖波動情況，積極分析自己的問題所在，適當(dāng)做出調(diào)整，降低血糖波動幅度、減少低血糖的發(fā)生，提高用藥安全。在病人出院后3個月隨訪時由研究者收集病人的血糖監(jiān)測表，利用預(yù)警式血糖監(jiān)測表與病人共同分析原因，病人反映記憶更加深刻。6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，病人能較好地避免相同原因的重復(fù)出現(xiàn)，從而更好地控制血糖水平。

3.2 預(yù)警式血糖監(jiān)測表可有效改善病人的自我管理行為 良好的自我管理水平對于糖尿病的控制、降低及延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展具有重要意義。

3.2.1 應(yīng)用預(yù)警式血糖結(jié)果記錄表能夠提高病人自我管理水平 本研究顯示，入組前病人實施血糖監(jiān)測者僅占31.37%（32／102），與從繼妍等［2］報道一致。盡管目前部分血糖儀可與電腦連接后提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，但是這種方法只適用于較年輕且能熟練進(jìn)行電腦操作的病人，而且數(shù)據(jù)分析明顯滯后，不能在測量當(dāng)時讓病人做出適當(dāng)調(diào)整。

3.2.2 采用預(yù)警式血糖監(jiān)測表可向病人提供可視化記錄結(jié)果，真實反饋病人的血糖變化以及治療的實際效果 病人能針對當(dāng)前血糖水平在監(jiān)測表中尋找適當(dāng)調(diào)整的初步指導(dǎo)性建議，促使其及時調(diào)整飲食和運(yùn)動，改善生活方式，減少潛在性血糖波動，從而保持血糖平穩(wěn)，更有效地預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。

3.2.3 應(yīng)用預(yù)警式血糖監(jiān)測表可督促病人參與糖尿病管理 觀察組病人在記錄結(jié)果時能夠直觀地觀察自己血糖值在監(jiān)測表中所處位置，根據(jù)數(shù)值對應(yīng)的顏色找出代表意義，從而起到提醒作用，督促病人從藥物、飲食及運(yùn)動方面更好地去控制血糖，糖尿病病人可以清楚地了解1d內(nèi)的血糖變動，如血糖控制理想時血糖值則處于綠色區(qū)域，提示藥物治療及自我管理行為合理；在黃色區(qū)域時血糖控制一般，提醒需要適時調(diào)整自我行為；當(dāng)血糖值處于紅色區(qū)域時需查找原因，及時與醫(yī)護(hù)人員溝通，幫助病人“反省”自己的生活方式，做出調(diào)整。本研究中兩組病人血糖監(jiān)測頻率一致，錢思蘭等［3］指出，血糖監(jiān)測依從性好者總的醫(yī)療費(fèi)用并不增加，但治療過程更合理、有效、經(jīng)濟(jì)。因此，對于血糖控制不佳的2型糖尿病口服藥物治療病人，在相同的監(jiān)測頻率下，預(yù)警式血糖監(jiān)測表體現(xiàn)出較好的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

藥物治療后病人的HbAlc值均有所降低，應(yīng)用預(yù)警式血糖監(jiān)測表與常規(guī)血糖監(jiān)測日志都能反映病人糖代謝的改善情況，但與常規(guī)血糖監(jiān)測日志比較，使用預(yù)警式血糖監(jiān)測表的病人血糖波動最大幅度較低，自我管理水平顯著提高。改善血糖波動幅度和提高病人自我管理水平對改善糖尿病病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥效果還需要進(jìn)一步研究證實。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）［J］.中華糖尿病雜志，2011，3（1）：13－21.

［2］ 從繼姸，邢秋玲，趙岳.2型糖尿病患者疾病不確定感與自護(hù)行為的相關(guān)性研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：704－706.

［3］ 錢思蘭，周燕，梅洵.糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性與血糖水平及醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的調(diào)查分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（2）：262－263.