秦艷秋，高春景，席秀娟，張瑞梅，彭韞麗

耐多藥結(jié)核是目前結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種類型，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1－4］，耐多藥結(jié)核病人化療時(shí)間為24個(gè)月，病人因治療時(shí)間長、費(fèi)用高、治愈率低、病死率高、傳染期長、隔離治療及缺少親友的陪伴、鼓勵(lì)與支持，在化療過程中常出現(xiàn)緊張、恐懼、抑郁、焦慮等不良心理反應(yīng)。其預(yù)后除與治療有關(guān)外，還與病人是否具有良好的自我保健意識(shí)和自我管理能力有關(guān)。授權(quán)教育是一種以人為中心、相互協(xié)作的教育方式［5］，幫助病人發(fā)展知識(shí)、技能、態(tài)度和自我意識(shí)的教育過程，能促進(jìn)病人更好地進(jìn)行自我決策和自我管理［6，7］：其核心內(nèi)容是使病人承擔(dān)自我管理的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，專業(yè)人員的責(zé)任是給病人提供信息、技術(shù)和支持，尊重而不是代替病人的選擇［8］。本研究旨在通過以授權(quán)理論為指導(dǎo)的耐多藥結(jié)核健康教育，幫助病人發(fā)現(xiàn)自己對(duì)自身健康照顧的責(zé)任以及開發(fā)自我照顧的潛能［9］，以激發(fā)和提高病人的自我管理能力及自我效能［10］，增強(qiáng)病人的心理應(yīng)對(duì)能力［11］，達(dá)到病人作出行為改變、穩(wěn)定控制結(jié)核病的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年6月—2013年5月，將94例耐多藥肺結(jié)核病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各47例。研究實(shí)施過程中，觀察組退出3例，脫落率為6.38%：對(duì)照組退出4例，脫落率為8.51%，兩組脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)際完成研究87例，觀察組44例，對(duì)照組43例。兩組性別、年齡、文化程度、病程、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障、肺結(jié)核控制自我效能量表得分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組教育方法 實(shí)施以授權(quán)理論為指導(dǎo)的結(jié)核病教育，病人入組后分為多個(gè)小組，每組4例～6例。每個(gè)小組接受連續(xù)4周的結(jié)核病授權(quán)教育課程，每周l次，每次40min。授權(quán)教育結(jié)束后病人每月回院復(fù)查并隨訪l次，每次5min～10min，共12個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括了解病人結(jié)核病灶、血常規(guī)、肝腎功能、用藥、消毒隔離、飲食、休息、戒煙、運(yùn)動(dòng)及其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目管理中存在的問題，協(xié)助病人分析相關(guān)原因，并制訂下一步管理策略與目標(biāo)。

1.2.1.1 教育方法 第1步：取得病人信任，了解病人最需解決的問題。由責(zé)任護(hù)士熱情接待病人，入院2d內(nèi)采用個(gè)別指導(dǎo)的形式，鼓勵(lì)病人討論目前最需解決的問題及其所產(chǎn)生的影響。第2步：協(xié)助病人明確自身存在的問題，教育者以小組討論的形式講授結(jié)核病基本知識(shí)、正確治療方法，發(fā)放結(jié)核病健康教育手冊(cè)。指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)疾病的危害性及嚴(yán)重性，進(jìn)一步明確個(gè)體需要糾正的問題及解決措施。第3步：依據(jù)自愿的原則，針對(duì)不同個(gè)體引導(dǎo)和協(xié)助病人制訂個(gè)體化的結(jié)核病管理目標(biāo)與計(jì)劃。教育者的主要任務(wù)是促進(jìn)病人相互討論、相互支持，并提供結(jié)核病管理的建議與指導(dǎo)，從而制訂個(gè)體化的結(jié)核病管理目標(biāo)與計(jì)劃。第4步：評(píng)估目標(biāo)與計(jì)劃的可行性。在每次課程的結(jié)束階段，教育者需了解病人對(duì)所制訂的目標(biāo)與計(jì)劃的認(rèn)可程度，對(duì)實(shí)施目標(biāo)與計(jì)劃的信心及準(zhǔn)備情況。對(duì)病人的正確行為進(jìn)行強(qiáng)化和督導(dǎo)，使病人在生活與服藥習(xí)慣上有所改變，增強(qiáng)病人克服困難的動(dòng)機(jī)和信心。第5步：評(píng)價(jià)目標(biāo)與計(jì)劃的達(dá)成情況。在上課前評(píng)價(jià)前一次課所制訂的目標(biāo)及計(jì)劃的完成情況，分析失敗的原因并總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，提供解決問題的多種方法，協(xié)助其進(jìn)一步調(diào)整目標(biāo)及計(jì)劃，逐步使病人建立起自我健康管理的能力，不斷發(fā)展個(gè)人的行動(dòng)策略。

1.2.1.2 教育技巧 授權(quán)教育注重發(fā)揮病人在疾病自我管理過程中的主觀能動(dòng)性。因此，在教育過程中應(yīng)用一些社會(huì)心理學(xué)方面的溝通技巧就顯得尤為重要［12］，如指導(dǎo)性傾聽、共情、開放性提問、適時(shí)鼓勵(lì)、教育結(jié)束階段的授權(quán)等。

1.2.2 對(duì)照組 采用病區(qū)常規(guī)管理，根據(jù)健康教育計(jì)劃逐項(xiàng)向病人宣教，在病人住院4周內(nèi)完成。

1.2.3 隨訪 教育結(jié)束后，兩組同步進(jìn)行隨訪。隨訪的內(nèi)容、形式、方法均相同。隨訪前3d以手機(jī)信息的方式群發(fā)給病人，因特殊原因不能隨訪者，與家屬聯(lián)系，約定再次隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)后4周、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月測(cè)評(píng)病人的結(jié)核病控制自我效能，同時(shí)拍攝胸部X線片、檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）。比較干預(yù)前與隨訪12個(gè)月時(shí)兩組各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.1 健康促進(jìn)生活方式量表2（HPLP2） 采用陳美燕1997年修訂調(diào)整的量表，含6個(gè)維度（40個(gè)條目），采用4級(jí)評(píng)分法，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.69～0.84。同時(shí)針對(duì)耐多藥結(jié)核病的特異性，在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，自行增加了4個(gè)附加條目，用以測(cè)量耐多藥結(jié)核病的特異性健康行為，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，得分越高表示健康促進(jìn)水平越高。

1.3.2 自覺健康行為自我效能量表 采用中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院翻譯并修改的中文版SRAHP量表，該量表共28個(gè)條目，4個(gè)維度；采用5級(jí)評(píng)分法。分值越高自我效能就越高。其Cronbach’sα系數(shù)為0.95，各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.86～0.89。

1.3.3 臨床指標(biāo) ①病人痰檢指標(biāo)；②胸部X線片病灶好轉(zhuǎn)率（經(jīng)1個(gè)月住院治療后病灶出現(xiàn)硬結(jié)、鈣化或急性病灶吸收大于1／3或空洞縮小1／3以上者視為好轉(zhuǎn)，否則視為療效不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；臨床觀察指標(biāo)的好轉(zhuǎn)率用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前與隨訪12個(gè)月健康行為生活方式各維度評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組治療前與隨訪12個(gè)月健康行為生活方式各維度評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組治療前與隨訪12個(gè)月健康行為生活方式各維度評(píng)分比較（±s） 分

時(shí)間 組別 例數(shù) 自我實(shí)現(xiàn) 健康責(zé)任 運(yùn)動(dòng) 適當(dāng)營養(yǎng) 壓力處理 社會(huì)支持治療前 觀察組 47 9.83±2.81 6.89±3.56 3.04±2.78 7.85±4.63 10.96±2.21 12.41±2.19對(duì)照組 47 9.58±2.43 6.94±3.01 2.23±3.45 8.36±2.35 11.24±1.34 12.33±2.58 t值 0.461 －0.074 1.253 －0.673 －0.743 0.162 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05隨訪12個(gè)月 觀察組 44 15.41±5.76 11.24±3.35 5.87±1.26 12.13±1.18 15.42±1.59 15.67±2.34對(duì)照組 43 11.68±4.25 9.01±2.43 4.01±3.42 9.79±1.22 12.94±2.68 14.74±1.64 t值 3.431 3.547 3.372 9.094 5.263 2.142 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 兩組治療前與隨訪12個(gè)月健康行為附加條目比較（見表2）

表2 兩組治療前與隨訪12個(gè)月健康行為附加條目評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組治療前與隨訪12個(gè)月健康行為附加條目評(píng)分比較（±s） 分

時(shí)間 組別 例數(shù) 戒煙限酒 遵醫(yī)囑服藥 心身放松 出現(xiàn)異常及時(shí)就診治療前 觀察組47 1.97±1.33 2.11±0.87 1.98±1.24 3.24±0.15對(duì)照組 47 2.14±0.79 2.09±0.92 2.22±1.57 3.11±0.83 t值 －0.753 0.108 －0.822 1.057 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05隨訪12個(gè)月 觀察組 44 3.74±1.37 5.67±1.03 4.03±0.81 5.76±1.51對(duì)照組 43 3.01±1.23 4.31±1.32 3.51±1.02 4.72±1.34 t值 2.613 5.365 2.636 3.395 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組治療前與隨訪12個(gè)月自覺健康行為自我效能各維度評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組治療前與隨訪12個(gè)月自覺健康行為自我效能各維度評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組治療前與隨訪12個(gè)月自覺健康行為自我效能各維度評(píng)分比較（±s） 分

時(shí)間 組別 例數(shù) 健康責(zé)任 營養(yǎng) 心理安適 運(yùn)動(dòng)治療前 觀察組 47 12.56±1.15 10.97±1.11 12.11±0.89 13.58±1.61對(duì)照組 47 12.32±1.03 11.04±0.79 12.14±0.92 13.24±1.27 t值 1.066 －0.352 －0.161 1.137 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05隨訪12個(gè)月 觀察組 44 16.88±1.60 15.14±0.32 16.71±1.13 16.81±0.94對(duì)照組 43 14.62±0.56 13.92±1.01 14.21±0.93 14.62±0.27 t值 8.752 7.631 11.253 14.694 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組治療前與隨訪12個(gè)月臨床觀察指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組治療前與隨訪12個(gè)月時(shí)臨床觀察指標(biāo)比較 %

3 討論

3.1 授權(quán)教育對(duì)耐多藥肺結(jié)核病人健康行為生活方式及自我效能的影響 研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月時(shí)觀察組耐多藥肺結(jié)核病人健康行為生活方式各維度及附加條目、自覺健康行為自我效能各維度得分高于治療前水平并優(yōu)于對(duì)照組。說明授權(quán)教育能較好地提升耐多藥肺結(jié)核病人的自我效能及健康行為生活方式。表1顯示，健康促進(jìn)生活方式6個(gè)維度中，社會(huì)支持得分最高，壓力處理次之。耐多藥肺結(jié)核治療效果差、傳染性強(qiáng)，給病人生理和精神帶來沉重的打擊，影響了他們的日常生活和自尊，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、憂郁心理［13］。護(hù)理人員在實(shí)施健康行為干預(yù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人家屬積極參與，同時(shí)鼓勵(lì)病人通過網(wǎng)絡(luò)、通訊等擴(kuò)大自己的生活空間，減輕寂寞感和孤單感。在附加條目比較中，遵醫(yī)囑服藥及出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診得分較高，其次為心身放松、戒煙限酒。耐多藥肺結(jié)核病人在健康行為自我效能分量表中健康責(zé)任和運(yùn)動(dòng)得分較高，其次是心理學(xué)安適和營養(yǎng)。授權(quán)理論在充分尊重病人的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)病人的責(zé)任與能力，不斷激發(fā)病人自我健康照顧的動(dòng)機(jī)，擴(kuò)大他們做出自由選擇的機(jī)會(huì)［14］，并與病人共同制訂個(gè)體化的目標(biāo)與計(jì)劃，因此，當(dāng)耐多藥肺結(jié)核病人的權(quán)能被激發(fā)與增強(qiáng)時(shí)，主觀上的權(quán)能感、對(duì)自己生活的控制感也會(huì)增強(qiáng)［15］。

3.2 授權(quán)教育對(duì)耐多藥肺結(jié)核病人臨床指標(biāo)的影響本研究結(jié)果顯示，兩組病人隨訪12個(gè)月時(shí)胸部X線片及痰檢陽性均有好轉(zhuǎn)，觀察組病人較對(duì)照組病人服藥依從性及胸部X線片好轉(zhuǎn)更顯著。個(gè)體自我效能與其行為水平相互作用、相互促進(jìn)，自我效能與病人的疾病控制狀況相關(guān)。讓個(gè)體知覺問題根源，自主選擇、自主決策，通過集體討論確認(rèn)共同的問題，從而有效地引導(dǎo)病人討論存在的問題及表達(dá)自己的感受，使病人認(rèn)識(shí)到共同的問題，促成集體觀點(diǎn)，產(chǎn)生共同的命運(yùn)感，減少自責(zé)與壓力，并積極尋找失敗的原因，自覺付諸行動(dòng)，也是授權(quán)本質(zhì)屬性的要求。

綜上所述，對(duì)耐多藥肺結(jié)核病人實(shí)施以授權(quán)為指導(dǎo)的健康教育，能提高病人的結(jié)核病控制自我效能、肺部病灶及傳染性，可為耐多藥肺結(jié)核病人教育的有效性提供依據(jù)，同時(shí)可能為其他慢性疾病的健康教育提供借鑒。

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