郭惠麗，苗秀欣，朱秀麗，劉翠萍，趙 萌

家庭訪視又稱訪視護(hù)理，是發(fā)生在家庭環(huán)境中的訪視人員與個人／家庭之間的互動過程，其功能是改善個人／家庭健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源、增強(qiáng)自理能力［1］。隨著世界老年人口的快速增長，老年人生理功能衰退，慢性病患病率增加，導(dǎo)致訪視護(hù)理需求急劇增長。在護(hù)理實踐中使用統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的趨勢，是促進(jìn)我國參與國際護(hù)理交流的需要。我國訪視護(hù)理發(fā)展起步較晚，規(guī)范化的訪視護(hù)理評估工具尚未建立，評估工具存在科學(xué)性和實用性的矛盾問題。為此，本研究在分析、比較國內(nèi)外護(hù)理評估系統(tǒng)的優(yōu)缺點基礎(chǔ)上，開發(fā)研制了一套適用于老年人及慢性病病人訪視護(hù)理評估工具，以幫助訪視護(hù)士全面地了解老年人及慢性病病人的健康狀況，使其得到科學(xué)、規(guī)范的訪視護(hù)理或出院后的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，并通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試用評估其效果。現(xiàn)將具體研究過程介紹如下。

1 材料與方法

1.1 研究工具 基本原則：以國際上常用的工具為基礎(chǔ)，結(jié)合我國訪視護(hù)理應(yīng)用的實際性，配合護(hù)理程序，力求達(dá)到促進(jìn)訪視護(hù)理業(yè)務(wù)的科學(xué)化，提供訪視護(hù)理服務(wù)量化的空間，減少記錄的重復(fù)，節(jié)省記錄時間。研究內(nèi)容的選定：回顧社區(qū)老年人健康評估框架結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究［2－6］，確定奧馬哈分類系統(tǒng)［6］為最適用于訪視護(hù)士使用的老年慢性病病人評估工具。以奧馬哈系統(tǒng)為理論評估框架，結(jié)合國情篩選研究內(nèi)容，主要包括描述健康狀況或問題，解決這些問題的4種護(hù)理干預(yù)類型及干預(yù)方向。4種干預(yù)類型為健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測。咨詢專家共計8人。入選標(biāo)準(zhǔn)：從事老年護(hù)理和／或社區(qū)護(hù)理研究5年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 選擇參與單位、評估護(hù)士及受評對象 采用便利抽樣方法，選取青島市北區(qū)4個社區(qū)服務(wù)中心，每個中心按要求選擇評估員4人，參評護(hù)士共計16人。評估員要求：有注冊護(hù)士資質(zhì)；愿意接受相關(guān)培訓(xùn)，并自愿持續(xù)參加本研究。每個中心按條件各抽取受評對象20例，共計80例。受評對象納入條件：年齡≥65歲的居家老年慢性病病人；經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷至少患有1種慢性病者；自愿或其監(jiān)護(hù)人同意參與本研究。

1.2.2 評估員培訓(xùn) 參與研究前對評估方法及要求統(tǒng)一組織標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。培訓(xùn)期間發(fā)放一系列使用評估工具的相關(guān)資料，舉例解釋每一個術(shù)語定義和問題。要求每個評估員通過面對面訪談、觀察、閱讀病歷及相關(guān)的實驗室和影像學(xué)資料和護(hù)理查體了解病人健康狀況；采用訪視護(hù)理問題評估表歸類，對評估資料分項統(tǒng)計并逐項核對綜合分析確定護(hù)理問題；針對護(hù)理問題，采用訪視護(hù)理干預(yù)需求評估表選擇干預(yù)方式及干預(yù)方向，綜合制定以問題為導(dǎo)向的個體化護(hù)理干預(yù)方案；按照訪視護(hù)理簡要記錄表指引記錄評估內(nèi)容。要求每2名評估員在12h內(nèi)評估同一對象，各評估員獨立評估，不得與其他護(hù)士商討，2份評估表放入同一信封內(nèi)提交給研究人員。

1.2.3 資料收集 2012年3月—4月，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2名評估員建立合作關(guān)系，協(xié)調(diào)適當(dāng)?shù)娜掌跁r間，相互之間不能商討，嚴(yán)格執(zhí)行獨立評估，采用統(tǒng)一評估表和指導(dǎo)語進(jìn)行評估，8周后提交全部評估表。共發(fā)放評估表160份，收回有效評估表160份（80對），有效回收率為100%。結(jié)束后，調(diào)查16名評估員使用本工具后的內(nèi)容評價，共發(fā)放問卷16份，收回有效問卷16份，有效回收率為100%。

1.2.4 資料分析方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行資料處理。采用一致性百分比、Cohen Kappa分析對不同評估員評估結(jié)果的一致性進(jìn)行分析，檢驗其評估信度［7］。Cohen’s Kappa值用于顯示評估員間信度，Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d檢驗得分線性關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 評估工具主要結(jié)構(gòu) 本研究開發(fā)的老年人及慢性病病人訪視護(hù)理評估工具，由訪視護(hù)理問題評估、訪視護(hù)理干預(yù)評估及訪視護(hù)理簡要記錄3部分組成。第1部分作為訪視護(hù)士評估病人健康狀況時所用；第2部分作為訪視護(hù)士評估病人護(hù)理干預(yù)需求時所用；第3部分主要參照前兩部分評估結(jié)果簡要填寫，2個要素條目，共計8個評估條目。

2.2 評估工具性能評價

2.2.1 評估員間信度分析 評估者間信度是不同評估者在同一時間段對同一對象進(jìn)行重復(fù)測量，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評價。見表1。

表1 評估員使用本工具評分一致性百分比及Cohen’s Kappa值

2.2.2 評估工具效度評價 本研究采用專家法及現(xiàn)場試用檢測問卷的內(nèi)容效度。試用前由8名專家對量表的內(nèi)容進(jìn)行評價，8名專家認(rèn)為評估表能夠滿足使用目的，對規(guī)范社區(qū)訪視護(hù)理管理很有幫助，且設(shè)計科學(xué)，并提出建議。根據(jù)其建議糾正，形成預(yù)試量表展開測量。16名評估員在使用后對本工具的評價，見表2。

表2 評估員對本工具的評價（n＝16）%

3 討論

3.1 研制基于奧馬哈系統(tǒng)的老年人及慢性病病人訪視護(hù)理評估工具的意義 隨著我國人口老齡化程度的加重，越來越多的老年病人在社區(qū)和家庭接受康復(fù)治療，出院后的訪視護(hù)理及社區(qū)護(hù)理備受關(guān)注。我國訪視護(hù)理的發(fā)展仍處于起步階段，訪視的方式依據(jù)護(hù)士個人的感覺和習(xí)慣，訪視評估單應(yīng)用的是自行設(shè)計的表格，訪視記錄和訪視效果的評價沿用的是描述性記錄方式和醫(yī)療效果的評價方式，沒有統(tǒng)一、規(guī)范的訪視流程及標(biāo)準(zhǔn)化的記錄模式和效果評價方法［8］。奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會（ANA）認(rèn)可的一個標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，由美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會在20世紀(jì)70年代研發(fā)，以社區(qū)護(hù)理實踐為對象的新型護(hù)理實踐分類系統(tǒng)，特別適用于居家護(hù)理及以家庭為對象的護(hù)理程序［9］。奧馬哈系統(tǒng)有完整的問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局的評價尺度，可以對老年人及慢性病病人進(jìn)行不同時間點的訪視評估，記錄連續(xù)、完整的有關(guān)環(huán)境、生理、社會心理、健康相關(guān)行為的改變，能全面辨認(rèn)病人健康問題并提供護(hù)理干預(yù)和成效的評價框架，有助于訪視護(hù)士促進(jìn)臨床實踐、語言記錄和信息管理。因此，有必要引進(jìn)奧馬哈系統(tǒng)理論與框架，研制一套適合于我國訪視護(hù)理的評估工具來規(guī)范和促進(jìn)訪視護(hù)理的發(fā)展。

3.2 本研究開發(fā)的訪視護(hù)理評估工具內(nèi)容及其特點

3.2.1 訪視護(hù)理問題評估表 作為訪視護(hù)士評估病人健康狀況時所用。評估表基于奧馬哈問題分類子系統(tǒng)設(shè)計，奧馬哈問題分類子系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域。環(huán)境領(lǐng)域有收入、衛(wèi)生等4個問題；社會心理領(lǐng)域有精神健康、社交等12個問題；生理領(lǐng)域有呼吸、循環(huán)等18個問題；健康相關(guān)行為有藥物治療方案、身體活動等8個問題，共42個問題［6］。本研究排除與懷孕、年齡相關(guān)的5個問題，就其中37個護(hù)理問題對病人進(jìn)行詳細(xì)、全面的評估。

3.2.2 訪視護(hù)理干預(yù)需求評估表 作為訪視護(hù)士評估病人護(hù)理干預(yù)需求時所用。評估表基于奧馬哈干預(yù)子系統(tǒng)設(shè)計，該子系統(tǒng)由健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測4類干預(yù)方式組成，共分為憤怒管理、膀胱護(hù)理等75個干預(yù)方向，干預(yù)方向的分類按照英文字母排序［6］。因我國社區(qū)發(fā)展還欠完善，如日間護(hù)理／暫時性的照顧、家政服務(wù)／家務(wù)管理、社區(qū)外工作者服務(wù)、就業(yè)、法制系統(tǒng)、交通運送等干預(yù)方向暫時無法應(yīng)用；我國社區(qū)職業(yè)種類缺乏，如營養(yǎng)師、職業(yè)治療師、語言治療師、康樂治療師、物理治療師、呼吸治療師、社會工作者、輔助專業(yè)性人員等職業(yè)的空缺，使這些職業(yè)的干預(yù)方向暫時也無法應(yīng)用；結(jié)合我國文化背景、家庭情境下開展的慢性病護(hù)理服務(wù)項目及護(hù)理記錄的形式，共排除21個干預(yù)方向，對其中的54個干預(yù)方向及具體干預(yù)措施的需求進(jìn)行評估。54個干預(yù)方向若按照英文字母排序選擇，增加了選擇的難度，本研究按首字漢語拼音的順序重新排序。此表配合護(hù)理問題評估表的使用，利于綜合制定以問題為導(dǎo)向的個體化護(hù)理計劃，系統(tǒng)地安排護(hù)理活動，協(xié)助訪視護(hù)士計劃、執(zhí)行與記錄護(hù)理措施，便于在社區(qū)推廣應(yīng)用。

3.2.3 訪視護(hù)理記錄表 內(nèi)容包括訪視時間、護(hù)理問題名稱、干預(yù)方式、干預(yù)方向及主要干預(yù)措施，病人或家屬簽名等。訪視時間的記錄對于連續(xù)性護(hù)理服務(wù)具有重要意義；護(hù)理問題名稱、干預(yù)方式、干預(yù)方向及主要具體干預(yù)措施的記錄，主要參照訪視護(hù)理問題評估表及訪視護(hù)理干預(yù)評估表兩部分評估結(jié)果簡要填寫，用代碼填寫部分訪視護(hù)理工作內(nèi)容，可在短時間內(nèi)記錄家訪中健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和操作規(guī)程、個案管理、監(jiān)督和評價等基本工作內(nèi)容，利于訪視護(hù)理工作的管理，并節(jié)省記錄時間；病人或家屬簽名利于避免訪視護(hù)理工作中易出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問題。

3.3 評估工具性能評價 本評估工具是一種他評性質(zhì)的測量工具，因此評估員的評價標(biāo)準(zhǔn)一致性很重要。本研究采用評估者間信度對工具進(jìn)行檢驗，結(jié)果顯示，8個評估條目Cohen’s Kappa值都＞0.4，其中健康相關(guān)行為及心理社會領(lǐng)域2項Cohen’s Kappa值＞0.6。顏虹等［10］認(rèn)為，該值只要＞0.4，即表示有較好的一致性強(qiáng)度。對2名不同評估員的評估結(jié)果一致性百分比統(tǒng)計顯示所有條目均在65%以上，其中5項＞80%，尤其健康教育指導(dǎo)和咨詢、個案管理評估一致性百分比90%以上，說明評估員的評價標(biāo)準(zhǔn)基本一致，具有較好的評估員間信度。Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d線性檢驗得分進(jìn)一步支持上述結(jié)果。16名（100.0%）評估員使用本工具完成全面評估之后，認(rèn)為本套工具可規(guī)范健康問題、癥狀干預(yù)及護(hù)理記錄的管理，內(nèi)容科學(xué)、全面、簡明，14名（87.5%）在工具的實用性方面持肯定態(tài)度，有較好的實用性。在評估過程中，80例老年慢性病病人沒有任何人抱怨疲憊或乏力，支持評估工具的可行性。因此，本工具可用于社區(qū)老年人及慢性病病人的規(guī)范化訪視護(hù)理評估，但還有待實踐檢驗及進(jìn)一步完善。

［1］ Pastor DK.Home sweet home：A concept analysis of home visiting［J］.Home Health Nurse，2006，24（6）：389－394.

［2］ Maggs C，Abedi HA.Identifying the health needs of elderly people using the OMAHA classification scheme［J］.Journal of Advanced Nursing，1997，26（4）：698－703.

［3］ Saba VK.Nursing classifications：Home health care classification system（HHCC）：An overview［J］.Online J Issues Nurs，2002，7（3）：9.

［4］ 金星，李春玉，顧湮，等.老年人家庭護(hù)理評估工具的研究［J］.中國老年學(xué)雜志，2003，23（12）：833－834.

［5］ 楊燕妮，魯芳，任為，等.老年人及慢性病病人長期護(hù)理需求評估工具的研制及應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2011，25（2A）：364－365.

［6］ Martin KS.The Omaha system：A key to practice，documentation，and information management［M］.2nd ed.Omaha NE：Health Connections Press，2005：1.

［7］ Slater P，McCormack B.Determining older people’s needs for care by registered nurses：The nursing needs assessment tool［J］.J Adv Nurs，2005，52（6）：601－608.

［8］ 譚曉青，潘桂瓊，朱金萍，等.基于奧馬哈系統(tǒng)分析訪視護(hù)理個案記錄的研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（2）：5－8.

［9］ Jennifer H，Ksien S，Debee L，etal.The Omaha system code date that describe patient care［J］Jonrnal of Hima，2008，79（3）：44－49.

［10］ 顏虹，徐勇勇，趙耐青.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：232.