黎桂梅，時(shí) 光，馮燕英

服藥依從性低是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）出院病人中比較普遍的現(xiàn)象［1－3］。國外臨床研究發(fā)現(xiàn)，過早停用抗血小板治療的病人占17%～46%［4］。國內(nèi)許連香等［5］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的抗血小板服藥不依從率高達(dá)55.9%（n＝254）。Daemen等［6］報(bào)道，導(dǎo)致病人提前停服抗血小板藥物的原因包括病人不合作、藥物的不良反應(yīng)及行非心臟的手術(shù)，其中病人不合作為主要原因。病人遵醫(yī)囑服藥的合作行為常常取決于其自我制訂的目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的能力［7］。病人對服藥期間及自我監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題有計(jì)劃地與健康提供者共同協(xié)作去溝通解決，可以促使病人主動參與治療計(jì)劃，有利于達(dá)成病人的康復(fù)目標(biāo)，使個(gè)體能有正向的行為修正，提高生活質(zhì)量［7］。本研究主要依據(jù)自我調(diào)節(jié)理論（self－regulation theory，SRT），通過設(shè)定明確可行的目標(biāo)、利用有效的策略去達(dá)成目標(biāo)以及能對自己成功達(dá)成目標(biāo)進(jìn)行評價(jià)的過程［8］。此過程涵蓋3個(gè)主要概念：自我監(jiān)測、自我評價(jià)和自我反應(yīng)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇廣州市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科2013年9月—2014年6月住院的ACS病人進(jìn)行樣本抽取，樣本量采用兩樣本率比較的樣本量估算公式來計(jì)算。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，服用抗血小板藥物的依從率約為63%［9］，根據(jù)服藥依從性干預(yù)研究的系統(tǒng)性評價(jià)結(jié)果可將病人的服藥依從性提高25%［10］，計(jì)算每組樣本量為39例，考慮到10%的失訪率，最終確定樣本量為每組45例，共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)生診斷斷為冠心病的人群（醫(yī)生診斷為以下疾病之一的：不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心導(dǎo)管檢查冠狀動脈狹窄≥70%、做過血管成形術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）；②年齡≥19歲；③言語正常；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)會行手術(shù)的病人；②身體患有嚴(yán)重且未控制的疾病的病人，例如腫瘤；③意識、智力不正常的病人（ADL中重度依賴病人、認(rèn)知能力中重度障礙病人）。將病人隨機(jī)分為兩組，觀察組45例病人中，男30例，女15例；年齡（60.33±6.21）歲。對照組45例病人中，男32例，女13例；年齡（60.76±6.65）歲。兩組病人性別、年齡、病情、心功能、文化程度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 病人住院期間接受跟觀察組相同的護(hù)理措施及健康教育。出院時(shí)接受常規(guī)出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括冠心病的基本知識及生活方式的指導(dǎo)，如控制ACS的危險(xiǎn)因素、避免誘因、適量運(yùn)動、合理飲食、定期復(fù)查等，還有常見藥物的作用、副反應(yīng)和用法等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)服藥重要性的宣傳，給予基于SRT對ACS的病人的健康教育護(hù)理干預(yù)。干預(yù)方案是根據(jù)SRT的原則與概念，針對抗血小板藥物服用依從性而設(shè)計(jì)?；顒忧霸u估個(gè)案的教育程度、疾病認(rèn)知、社會地位，依其學(xué)習(xí)意愿及患病時(shí)間組成性質(zhì)條件相似的團(tuán)體，以8人～10人為一組，共設(shè)計(jì)4次活動，每2周進(jìn)行1次，約為90min的活動，每次活動由一位主持人帶領(lǐng)進(jìn)行活動，活動目標(biāo)及內(nèi)容如下。第1次活動目標(biāo)：使參與者有效率地去做自我監(jiān)測和自我評價(jià)。內(nèi)容：①介紹團(tuán)隊(duì)成員及進(jìn)行方式；②觀賞冠心病防治光碟；③說明學(xué)習(xí)手冊使用方式；④參與者分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)；⑤討論ACS病人血管再狹窄／再發(fā)心肌梗死的誘因、表現(xiàn)及危害等；⑥列出個(gè)人想解決的問題、設(shè)定目標(biāo)；⑦討論個(gè)人認(rèn)為完善的自我管理會產(chǎn)生的效果；⑧傳授如何自我監(jiān)測和調(diào)查每日服藥；⑨將討論內(nèi)容記錄于學(xué)習(xí)手冊上；⑩回家后實(shí)行計(jì)劃1周，記錄日常的服藥時(shí)間及影響因素，找出行為模式，比較自己的行為和標(biāo)準(zhǔn)的行為有何差異，思考需要什么程度的能力來解決目標(biāo)問題。第2次活動目標(biāo)：①選定目標(biāo)問題；②找到一個(gè)可行的行為目標(biāo)；③制定達(dá)成目標(biāo)之具體行為及獎勵(lì)方法。內(nèi)容：①參與者分享自我監(jiān)測1周結(jié)果，運(yùn)用海報(bào)呈現(xiàn)；②示范找出行為目標(biāo)、逐步計(jì)劃、建立獎勵(lì)方法的過程；③分組進(jìn)行，主持人協(xié)助；④將計(jì)劃寫在手冊上并簽名；⑤主持人和其他參與者在手冊上簽名；⑥回家后實(shí)行計(jì)劃1周。第3次活動目標(biāo)：①有能力了解計(jì)劃的進(jìn)展；②評估執(zhí)行困難和成功項(xiàng)目；③修正行為調(diào)整計(jì)劃；④獲得回饋及支持。內(nèi)容：①參與者提出遵醫(yī)囑服藥行為過程中的困難；②參與者與主持人分享有效的策略結(jié)果；③觀察比較他人行動與其結(jié)果、差異性及所付出的代價(jià)；④重新調(diào)整計(jì)劃。第4次活動目標(biāo)：①檢討成果進(jìn)展；②增加參與者的自我效能。內(nèi)容：①舉辦成果展；②舉辦茶會等。

1.3 測評指標(biāo)

1.3.1 服藥依從性量表 本研究采用 Morisky服藥依從量表。該量表由 Morisky等［11］于1986年編制，由戴俊明等［12］引入國內(nèi)，共含4個(gè)問題：①你是否有時(shí)忘記服藥？②你是否偶爾不注意服藥？③自覺癥狀改善時(shí)你是否曾停止服藥？④服藥后自覺癥狀更糟時(shí)你是否曾停止服藥？若4個(gè)問題的回答均為“否”，則依從性佳；4個(gè)問題中有1個(gè)或1個(gè)以上回答為“是”則依從性不佳。許衛(wèi)華等［13］在使用 Morisky問卷測量我國高血壓病人服藥依從性的研究中，測得問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.749，各條目及問卷總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.71～1.00。國內(nèi)也有研究表明此量表在不同人群中均具有較好的信度和效度［14］。

1.3.2 服藥依從性影響因素問卷 采用韓娜［15］研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的服藥依從性影響因素問卷，共有4個(gè)維度35個(gè)條目，包括疾病嚴(yán)重程度（6條）、用藥知識（9條）、用藥信念行為（16條）和社會支持（4條）。總分為108分，分?jǐn)?shù)越高說明對服藥依從性的不利影響越小。該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.77，其中疾病嚴(yán)重程度、用藥知識、用藥信念行為和社會、支持4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.60，0.81，0.60，0.63，具有良好的信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病人的服藥依從性問卷、服藥的影響因素各項(xiàng)得分用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。對病人服藥依從率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；服藥依從性影響因素組間比較，在正態(tài)性檢驗(yàn)的前提下，正態(tài)分布資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì) Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組ACS病人出院后不同時(shí)間服藥依從性比較（見表1）

表1 兩組病人出院后不同時(shí)間服藥依從性比較 例（%）

2.2 兩組ACS病人出院后不同時(shí)間服藥依從性影響因素比較（見表2）

表2 兩組ACS病人出院后不同時(shí)間服用抗血小板藥物依從性影響因素比較（±s） 分

表2 兩組ACS病人出院后不同時(shí)間服用抗血小板藥物依從性影響因素比較（±s） 分

12.01±2.01出院后2個(gè)月 13.01±2.56 28.77±4.011） 49.26±4.981） 11.82±1.63出院后3個(gè)月 10.99±1.96 30.77±4.281） 52.69±4.271） 11.56±2.53對照組 45 出院后1個(gè)月 11.32±2.43 20.27±3.36 41.95±3.56 11.42±1.54出院后2個(gè)月 12.16±2.54 21.45±2.97 42.67±6.76 12.33±1.57出院后3個(gè)月 11.98±3.01 21.92±3.67 43.21±5.97 10.32±2.09 1）與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。組別 例數(shù) 時(shí)間 疾病嚴(yán)重程度 用藥知識 用藥信念行為 社會支持觀察組 45 出院后1個(gè)月 12.44±2.65 22.48±3.85 45.15±5.111）

3 討論

3.1 出院后短期內(nèi)常規(guī)健康教育亦可提高病人服藥依從性 盡管心血管?？频尼t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為堅(jiān)持服用抗血小板藥物是ACS治療中重要的一環(huán)，可是協(xié)助ACS病人遵醫(yī)囑服藥行為的建立及維持卻倍具挑戰(zhàn)。從兩組病人出院后不同時(shí)間遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物依從性比較發(fā)現(xiàn)，出院后1個(gè)月，實(shí)施常規(guī)教育的對照組病人服藥依從性為66.67%，應(yīng)用SRT的觀察組為64.44%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但這個(gè)數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他文獻(xiàn)報(bào)道［1－5］，主要與病人剛剛經(jīng)歷過疾病的痛苦與面臨死亡的威脅讓他們開始關(guān)注健康。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員給予的健康指導(dǎo)，使其了解到自己所患疾病的知識及相關(guān)的康復(fù)方法。由此表明，目前醫(yī)院給予的常規(guī)健康教育可以在短時(shí)間內(nèi)提高病人的服藥依從性。

3.2 應(yīng)用SRT可以長期調(diào)動病人服用抗血小板藥物的主觀能動性 在出院后2個(gè)月及3個(gè)月對照組遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物的依從性呈下滑趨勢（分別為62.22%及57.78%），與病人癥狀緩解，認(rèn)為自己已經(jīng)痊愈了有關(guān)，不按醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，甚至有可能出現(xiàn)不服藥的情況，將醫(yī)護(hù)人員對其的囑咐完全置于腦后，也說明常規(guī)健康指導(dǎo)的作用在出院后2個(gè)月逐漸減弱，導(dǎo)致依從性下降。應(yīng)用SRT的觀察組病人服用抗血小板藥物依從性則呈上升趨勢（分別為75.56%及80.00%），兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間的組間比較發(fā)現(xiàn)，在SRT的干預(yù)下ACS病人遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物的依從性與對照組比較，在2個(gè)月與3個(gè)月時(shí)分別提高了13.34%及22.22%。這表明，SRT有助于改善ACS病人服用抗血小板藥物依從性。SRT通過強(qiáng)調(diào)個(gè)案從自我調(diào)節(jié)中學(xué)習(xí)行為修正來達(dá)到理想的目標(biāo)，護(hù)士則提供所需的資源，及時(shí)評估病人每次的進(jìn)步，肯定其所取得的成績，而有些僅靠健康教育手段無法解決的問題，如陪護(hù)、經(jīng)費(fèi)問題，和病人及其家屬一起協(xié)商、探討，曉以利弊，如病人有藥物副反應(yīng)問題，可與醫(yī)師商量能否更換藥物，爭取最大限度地弱化不利因素影響，并予以克服，提升病人的積極性和主觀能動性，是一種有效的學(xué)習(xí)和改變自己行為的方式［16］。

3.3 SRT在疾病嚴(yán)重程度及社會支持方面對服藥依從性影響不明顯 兩組病人不同時(shí)間疾病嚴(yán)重程度及社會支持評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明疾病的嚴(yán)重程度不是影響病人服藥依從性的主要因素，然而社會支持方面的改善是對服藥依從性控制的良性因素，但在SRT的干預(yù)下并沒有呈現(xiàn)出較大的改善，可能與4次干預(yù)活動主要為病人單獨(dú)或僅攜帶關(guān)系密切的親屬參加有關(guān)，對其他可影響病人的社會支持干預(yù)較小，如鄰里、同事及親朋好友。

3.4 SRT對病人的用藥知識和用藥信念行為提高有積極作用 兩組出院后2個(gè)月、3個(gè)月用藥知識評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月用藥信念行為評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明SRT對改善病人的用藥知識及信念行為較傳統(tǒng)的常規(guī)健康指導(dǎo)更有效。因?yàn)樵诟深A(yù)過程中，通過自我監(jiān)測、自我評價(jià)及自我反應(yīng)循序漸進(jìn)地引導(dǎo)病人修正服藥信念及行為，使病人可以主動意識到服藥對其恢復(fù)健康的重要性，并能在今后的治療中反思自身的生病和服藥經(jīng)歷，這些都有利于其保持良好的信念行為并維持至出院后3個(gè)月。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用SRT設(shè)計(jì)了服用抗血小板藥物依從性干預(yù)措施，并在ACS病人中進(jìn)行了評估。結(jié)果顯示，該項(xiàng)干預(yù)措施可有效改善病人服用抗血小板藥物的依從性，但SRT在疾病嚴(yán)重程度及社會支持方面對服藥依從性無影響，而對用藥知識和用藥信念行為的提高有積極作用。在今后的研究中，希望能夠進(jìn)一步擴(kuò)大抽樣范圍、增加樣本量和延長隨訪時(shí)間，以便更加全面深入地檢驗(yàn)該干預(yù)方案的可行性和效果。

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