于強(qiáng)，聶蓮寶，蘇潤(rùn)林，周會(huì)祥，占太然

(九江市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九 江332000)

肺結(jié)核病被列為我國(guó)重大傳染病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。然而，肺結(jié)核病又是一種非常難治愈的疾病，由于引起肺結(jié)核病的結(jié)核桿菌是一種非常容易發(fā)生變異以致產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌，新的抗結(jié)核藥不僅很快對(duì)結(jié)核菌失去了威力，甚至?xí)蛊胀ńY(jié)核病發(fā)展為“耐多藥結(jié)核病”[1，2]。肺結(jié)核是以免疫功能下降并且可常合并多重混合細(xì)菌感染的一種肺部基礎(chǔ)疾病。隨著肺結(jié)核患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核藥物、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑，結(jié)核分枝桿菌的耐藥率日趨上升，給結(jié)核病的治療帶來(lái)很大困難，并容易合并感染酵母菌[3-6]。我們對(duì)2011年1月至2012年3月在我院住院的611例肺結(jié)核患者進(jìn)行痰酵母菌培養(yǎng)，并對(duì)其中酵母菌感染的種類和結(jié)核分枝菌的耐藥情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本 2011年1月至2012年3月醫(yī)院收治的經(jīng)細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)確診為肺結(jié)核患者611例，男317例，女 294例，年齡 22~77歲，體重 45~62kg。肺結(jié)核病史2個(gè)月~20年，其中260例出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，42例痰中帶血，105例夜間盜汗，204例無(wú)明顯癥狀。

1.2 方法 收集611例肺結(jié)核患者3次痰標(biāo)本。所有標(biāo)本經(jīng)科瑪嘉酵母菌顯色培養(yǎng)基(CAC)培養(yǎng)出有酵母菌259例。藥敏試驗(yàn)采用改良羅氏培養(yǎng)基(絕對(duì)濃度法)。測(cè)試藥物為異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、利福定(RFD)、鏈霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)。藥敏試驗(yàn)判定的耐藥界限為INH1μg/ml、RFP50μg/ml、PZA10μg/ml、RFD50μg/ml、SM10μg/ml、EMB5μg/ml。多重耐藥(MDR)為耐INH+RFP或耐INH+RFP+其他藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者肺部感染酵母菌菌種分類 611例肺結(jié)核患者有259例肺部感染念珠菌，其中以白色念珠菌感染患者最多，白色念珠菌占70.3%；其次為熱帶念珠菌和光滑念珠菌感染，熱帶念珠菌占13.1%、光滑念珠菌占12.0%；克柔念珠菌感染占4.6%。見(jiàn)表1。

表1 肺結(jié)核患者肺部感染念珠菌菌種分類

2.2 肺部感染酵母菌的肺結(jié)核患者對(duì)INH、RFP、PZA、RFD、SM、EMB的耐藥率 259例肺部感染念珠菌的肺結(jié)核患者中耐藥組包括單一耐藥和多重耐藥104例，占40.2%，非耐藥組155例，占59.8%。結(jié)果見(jiàn)表2。

表 2 肺部感染念珠菌的肺結(jié)核患者對(duì) INH、RFP、PZA、RFD、SM、EMB的耐藥率

3 討論

酵母菌是一種個(gè)體微小的真核細(xì)胞微生物，種類繁多，廣泛分布于自然界，有致病性的百余種，致醫(yī)院感染的數(shù)十種，這些酵母菌致病性不強(qiáng)只有在機(jī)體免疫力下降或菌群失調(diào)時(shí)引起感染，但深部酵母菌感染一旦發(fā)生，則導(dǎo)致病情復(fù)雜，診治不易，病死率高[7-10]。酵母菌多在土壤生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)空氣中，易吸入肺部；有些酵母菌為口腔寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降，可引起肺部酵母菌感染；體內(nèi)其他部位還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，這些都會(huì)引起繼發(fā)性肺部酵母菌病。肺部酵母菌感染主要為白色念珠菌感染，本資料結(jié)果白色念珠菌占70.3%。肺部酵母菌感染的常見(jiàn)誘因已經(jīng)多方面研究得出是因?yàn)殚L(zhǎng)期使用強(qiáng)力廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等從而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，機(jī)體內(nèi)部菌群嚴(yán)重失調(diào)，酵母菌大量繁殖引起二重感染[11，12]。那么肺結(jié)核患者易感染酵母菌的主要原因：(1)肺結(jié)核是慢性病，由于T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能下降，細(xì)胞免疫功能降低。肺結(jié)核患者多伴有支氣管黏膜上皮受損氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致其凈化作用減退，咽部的酵母菌易于下行，侵犯肺組織，另外肺結(jié)核的滲出、增生、干酪及空洞病變也不同程度的損害了肺組織結(jié)構(gòu)的完整性，給酵母菌的定植、生長(zhǎng)提供了有利的環(huán)境。(2)抗結(jié)核藥物同時(shí)具有抗普通菌作用，使用種類多，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，加之肺結(jié)核常繼發(fā)普通細(xì)菌感染，而且多種細(xì)菌感染比較常見(jiàn)，臨床經(jīng)常并用兩種以上抗生素治療，導(dǎo)致菌群失調(diào)。近年來(lái)全球結(jié)核病呈上升趨勢(shì)，目前控制結(jié)核病的最主要手段仍然是化學(xué)療法，但耐藥或多重耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)和流行是結(jié)核病抬頭的重要因素。分析259例肺部感染酵母菌的肺結(jié)核患者中，發(fā)現(xiàn)對(duì)單一抗結(jié)核藥的耐藥率在23.6%左右。略高于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道，可能與就診患者來(lái)源不同有關(guān)[13，14]。有16.6%患者對(duì)抗結(jié)核藥為多重耐藥，全都是結(jié)核再次復(fù)發(fā)的患者，耐藥率較高，警示我們?cè)诳刂平Y(jié)核病的實(shí)際工作中，必須合理采用抗結(jié)核治療藥物的方案，嚴(yán)格用藥指針、時(shí)機(jī)、劑量與療程是控制酵母菌感染的重要條件。切實(shí)落實(shí)直接督導(dǎo)下的短程化療(DOTS)，力求初次治療徹底治愈，減少結(jié)核分枝桿菌耐藥。老年、慢性、重癥開(kāi)放性、復(fù)治肺結(jié)核患者是酵母菌感染的易感人群。病程較長(zhǎng)遷延不愈者、重癥開(kāi)放性或復(fù)治肺結(jié)核是酵母菌感染的主要人群。故早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，正規(guī)按療程及時(shí)治療，使病情及時(shí)控制，恢復(fù)患者抵抗力與免疫功能是避免肺結(jié)核并發(fā)酵母菌感染的主要因素。

本資料611例肺結(jié)核患者有259例肺部感染酵母菌以白色念珠菌多見(jiàn)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，其次為熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等。白色念珠菌正常寄生于人體口腔、咽喉、上呼吸道黏膜，肺結(jié)核患者呼吸系統(tǒng)防御能力降低，使正常寄生于口咽部的酵母菌得以蔓延，侵入呼吸道，白色念珠菌致病力及黏附性強(qiáng)，使之成為酵母菌感染的主要菌種[15]。臨床根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇使用抗菌藥物、避免交叉耐藥在抗結(jié)核病上非常重要。

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