鄧懋清,張琳清,黃浩南，吳定昌

(1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 龍巖364000;2、福建省龍巖市新羅區(qū)衛(wèi)計委，福建 龍巖364000)

膽道感染一般是由結(jié)石阻塞膽囊膽管，造成膽內(nèi)膽汁繼發(fā)細(xì)菌感染而引起炎癥，是普外科的常見疾病[1]。為了給臨床合理選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)，我們對2012年1月至2014年12月臨床356例膽道感染的膽汁培養(yǎng)出的295例病原菌的分布及其藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株均來源于我院2012年1月至2014年12月住院各科送檢的膽汁標(biāo)本。同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計入。

1.2 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 按照細(xì)菌檢驗(yàn)常規(guī)方法培養(yǎng)分離，采用美國BD Phoenix100全自動微生物分析儀的配套試劑操作；藥敏紙片采用OXOID公司產(chǎn)品，試劑都在有效期內(nèi)；藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI 2014[2]，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)菌株均用微生物分析儀進(jìn)行初篩，再用CLSI推薦的確證試驗(yàn)進(jìn)行確證[3]。

1.3 質(zhì)控菌株 為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計與耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 356例膽汁培養(yǎng)共培養(yǎng)出295株病原菌，有5例為混合感染。其中革蘭陰性桿菌181株(61.4%)，革蘭陽性球菌 113株(38.3%)，以大腸埃希菌和糞腸球菌檢出率最高。具體菌種分布，見表1。

表1 295株膽汁培養(yǎng)病原菌的分布及構(gòu)成比

2.2 病原菌對抗菌藥物的耐藥率 革蘭陰性桿菌對碳青酶烯類藥物、阿米卡星和頭孢派酮/舒巴坦耐藥率低，見表2；革蘭陽性球菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺仍比較敏感，見表3；真菌對伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B的耐藥率為0%。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用20種抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 主要革蘭陽性球菌對常用20種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

健康人的膽汁是無菌的，但在患有膽石癥、膽道腫瘤等疾病時，腸道內(nèi)的病原菌會逆行或經(jīng)血液、淋巴液進(jìn)入膽道和膽囊而致感染。膽道細(xì)菌來源于腸道且與腸道正常菌群相吻合[4]。我院356例膽道患者膽汁培養(yǎng)出295株病原菌，陽性率為82.9%,同以往報道基本一致。膽道感染致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主，占61.4%，其主要病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌；革蘭陽性球菌占38.3%，主要為糞腸球菌和屎腸球菌，與以往的文獻(xiàn)報道檢出的主要菌群相似[5，6]。革蘭陰性桿菌感染率與廖國林等[7]報道的65.3%一致，革蘭陽性球菌感染率高于汪麗等[5]報道的27.5%,,與李佳俊等[8]報道的34.62%相似,提示腸球菌日益成為膽道感染的主要致病菌。氣單胞菌、普羅威登斯菌、摩根菌等病原菌的出現(xiàn)，表明引起膽道感染的病原菌種類不斷增多。膽道感染病原菌譜構(gòu)成的變遷，除與采集膽汁的方法、培養(yǎng)技術(shù)等有一定的關(guān)系外，也與抗生素的廣泛的使用和用藥環(huán)境有關(guān)。

膽道感染除需要解除梗阻和通暢引流膽汁外，對抗菌藥物的合理選用也很重要。依據(jù)膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥最為合理，是臨床治療膽道感染的重要措施[9]。從表2可看出，革蘭陰性桿菌對碳青酶烯類藥物、阿米卡星、頭孢派酮/舒巴坦耐藥率低，可作為臨床治療膽道感染的經(jīng)驗(yàn)用藥，與陳紅衛(wèi)[10]推薦的相似。但阿米卡星有腎毒性和耳毒性，應(yīng)慎用，特別是老年病患者[11,12]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株的檢出率分別為42.7%和18.5%，這與廣譜抗菌藥物的廣泛使用密切相關(guān)，從而也增加了臨床的用藥難度，應(yīng)引起重視。從表3可看出，革蘭陽性球菌的腸球菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、替考拉寧、利奈唑胺仍比較敏感，耐萬古霉素的腸球菌(VRE)檢出率依然較低，糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率分別為1.6%、0%。由于腸球菌屬的固有耐藥和獲得性耐藥，可用藥較少，臨床治療時輕癥者可以選用青霉素類抗生素，嚴(yán)重者可選用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺，必要時聯(lián)合氨基糖苷類獲得協(xié)同作用[13]。有5例為混合感染，都為大腸埃希菌與腸球菌引起的混合感染，因此臨床用藥應(yīng)聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物[14]。真菌的感染率低(0.3%)且藥物敏感性好。

另外,因設(shè)備及技術(shù)有限，我院并未開展厭氧培養(yǎng)，但是膽道感染有很多是厭氧菌感染引起的[15]，與需氧菌共同引起混合感染,建議在治療時應(yīng)加用抗厭氧藥物。

綜上所述，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，膽道感染的病原菌譜不斷變遷，多重耐藥菌株也日趨增多，臨床在治療時應(yīng)根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，充分考慮細(xì)菌對藥物的敏感性、藥物在膽汁中的濃度以及膽道感染中存在混合感染需聯(lián)合用藥等因素，正確合理選擇抗菌藥物以提高膽道感染治愈率。

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