杜紅娣，霍曉鵬

跌倒在老年人群中是一個(gè)非常嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題，能直接影響老年人的身心健康并導(dǎo)致身體功能的下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2013年筆者由北京協(xié)和醫(yī)院派往美國(guó)紐約州立大學(xué)州南部醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行為期3個(gè)月的參觀學(xué)習(xí)，對(duì)美國(guó)防范病人跌倒的措施有所了解，現(xiàn)介紹如下。

1 美國(guó)對(duì)防范病人跌倒的重視程度

在美國(guó)，跌倒的發(fā)生率很高，后果也很?chē)?yán)重。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年公布的數(shù)據(jù)顯示：美國(guó)每年有30%的65歲以上老年人出現(xiàn)跌倒。隨著美國(guó)老齡化的發(fā)展，直接死于跌倒的人數(shù)從2003年的13 700人上升到2006年的15 802人［1］。在美國(guó)，跌倒是導(dǎo)致外傷的主要原因，亦是65歲以上人群意外死亡的主要原因；在75歲以上的人群中，跌倒占意外死亡的70%，90%的髖骨骨折是由跌倒導(dǎo)致［2］，因此美國(guó)對(duì)跌倒的預(yù)防尤為重視。早在2005年加州便成立了卓越跌倒預(yù)防中心，它是一個(gè)由聯(lián)邦、州和私人組織組成的團(tuán)體，旨在指導(dǎo)全州老年人實(shí)現(xiàn)主動(dòng)預(yù)防跌倒，開(kāi)發(fā)和傳播針對(duì)消費(fèi)者和專(zhuān)業(yè)人員的跌倒預(yù)防工具和信息資源，聯(lián)系有關(guān)跌倒預(yù)防組織，將提高跌倒預(yù)防意識(shí)作為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，幫助社區(qū)構(gòu)建有效提高老年人跌倒能力、提供綜合的跌倒預(yù)防服務(wù)［3］。

此外，醫(yī)院擁有專(zhuān)門(mén)的跌倒防范委員會(huì)，專(zhuān)門(mén)研究如何防范病人跌倒。病人一旦發(fā)生跌倒，當(dāng)班護(hù)士會(huì)立即上報(bào)，不會(huì)受到任何懲罰，委員會(huì)對(duì)跌倒病歷進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，其目的在于找到病人發(fā)生跌倒的原因，發(fā)現(xiàn)管理上的缺陷和漏洞，做到有效防范，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。學(xué)校及醫(yī)院還為社區(qū)老年人及病房護(hù)士提供各種形式的課程，幫助他們掌握預(yù)防跌倒的知識(shí)和技能，提高社區(qū)老年人及護(hù)士防范跌倒的重視程度。

2 健全的醫(yī)療體系和法律制度

美國(guó)擁有健全的醫(yī)療體系和法律制度。在美國(guó)看病治療的費(fèi)用是很高的，所以社會(huì)保險(xiǎn)形式是主流，即醫(yī)療費(fèi)用不是由病人直接支付給醫(yī)生或醫(yī)院，而是由各種類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)公司或機(jī)構(gòu)支付大部分或者全部。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)并不是對(duì)病人就醫(yī)期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用進(jìn)行支付，比如醫(yī)護(hù)人員因過(guò)錯(cuò)造成病人傷害而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司是拒絕向醫(yī)院支付的。早在2008年10月1日，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)便決定不再為醫(yī)療差錯(cuò)買(mǎi)單，同時(shí)還提到了10個(gè)“可以合理預(yù)防”的事件，如果這些事件發(fā)生，它不再向醫(yī)院支付相應(yīng)的費(fèi)用，這些事件便包括跌到引起的損傷。但是，即使最好的醫(yī)院也不能夠確保病人在任何情況下都安全，跌倒在某種程度上是不可避免的。因此，美國(guó)醫(yī)院對(duì)于預(yù)防病人跌倒采取了多種舉措，實(shí)施了科學(xué)的管理方法，制定了統(tǒng)一的預(yù)防病人跌倒的流程，護(hù)士在護(hù)理住院病人時(shí)要嚴(yán)格遵循這一流程。如果在這種情況下病人還是發(fā)生了跌倒，保險(xiǎn)公司會(huì)派專(zhuān)家進(jìn)行審核，如果在合理預(yù)防的情況下發(fā)生的跌倒美國(guó)保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)拒絕賠付，如果沒(méi)有預(yù)防措施發(fā)生的跌倒保險(xiǎn)公司在法律上是可以拒絕支付由跌倒傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。因此，護(hù)士在交接班時(shí)對(duì)于病人是否容易跌倒都會(huì)提供更多的信息，這就大大提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性及預(yù)防病人跌倒的意識(shí)。

3 美國(guó)醫(yī)院防范病人跌倒的科學(xué)管理方法

護(hù)理管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量起著非常重要的作用。美國(guó)醫(yī)院運(yùn)用了科學(xué)的管理方法，有效地降低了病人跌倒的發(fā)生率。

3.1 病人危險(xiǎn)因素的評(píng)估 美國(guó)醫(yī)院采用Morse Scale量表對(duì)新入院病人進(jìn)行評(píng)估。該量表共提供了17個(gè)危險(xiǎn)因子，每個(gè)危險(xiǎn)因子賦予相應(yīng)的分值，根據(jù)病人的危險(xiǎn)因子得出總分，總分2分～8分提示病人有跌倒低風(fēng)險(xiǎn)，總分9分～15分提示病人有跌倒中度風(fēng)險(xiǎn)，總分16分以上提示病人有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表1。

表1 中文版Morse跌倒評(píng)估量表

3.2 預(yù)防措施的實(shí)施 對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的病人實(shí)施不同的預(yù)防措施。針對(duì)跌倒低風(fēng)險(xiǎn)的病人預(yù)防跌倒的措施包括：始終保持病床放在最低位；呼叫器及生活用品放在病人可及處；夜間使用夜燈；教導(dǎo)病人下床活動(dòng)前要慢慢坐起；教導(dǎo)病人在衛(wèi)生間及走廊使用欄桿；建議病人穿防滑鞋或襪子；教導(dǎo)病人必要時(shí)呼叫護(hù)士；正確使用床及輪椅的剎車(chē)系統(tǒng)；使用床檔保護(hù)65歲以上的病人及服用鎮(zhèn)靜劑的病人。針對(duì)跌倒中度風(fēng)險(xiǎn)的病人，除了針對(duì)跌倒低風(fēng)險(xiǎn)病人的預(yù)防措施外還包括：將個(gè)人物品（如水壺、便盆、尿壺）放在可及處；護(hù)士幫助病人下床活動(dòng)；2 h巡視病人1次，滿(mǎn)足病人的需要；將預(yù)防措施記錄在護(hù)理記錄上。針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的病人，除了針對(duì)跌倒中度風(fēng)險(xiǎn)病人的預(yù)防措施外還包括：每班護(hù)士均要求病人熟悉病房周?chē)h(huán)境；始終保持床檔處于拉起狀態(tài)；每班將預(yù)防措施記錄在護(hù)理記錄上；30min～60min巡視1次病人，滿(mǎn)足病人需求；將高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)貼在病人床頭、病房門(mén)上及病人病歷上；給病人穿紅色襪子；給病人帶黃色跌倒高風(fēng)險(xiǎn)手腕條；必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)為病人安排一對(duì)一的看護(hù)。

3.3 評(píng)價(jià)預(yù)防措施實(shí)施的結(jié)果 責(zé)任護(hù)士每班都要對(duì)每位病人進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估，實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施并進(jìn)行評(píng)價(jià)。一旦病人發(fā)生跌倒，病人跌倒分析量表將被運(yùn)用。量表有兩個(gè)部分組成，第一部分由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師填寫(xiě)，第二部分由當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)（見(jiàn)表2）。量表填寫(xiě)完成后及時(shí)上報(bào)跌倒防范委員會(huì)，委員會(huì)每月對(duì)每個(gè)病房進(jìn)行跌倒統(tǒng)計(jì)，護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)病房會(huì)議，制定改進(jìn)措施，同時(shí)把統(tǒng)計(jì)結(jié)果貼在病房板報(bào)欄，以提高病人和護(hù)理人員對(duì)跌倒的重視。

表2 跌倒分析量表

3.4 重視多部門(mén)醫(yī)護(hù)工作者的協(xié)作 病人外出檢查時(shí)護(hù)士要填寫(xiě)Hand－off procedures（病人交接單），其中包含病人有無(wú)跌到風(fēng)險(xiǎn)，以提醒相關(guān)科室予以注意；病房?jī)?nèi)，每位病人床尾均懸掛一塊小黑板，護(hù)士接完班后主動(dòng)巡視病人，并將日期、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士助理的姓名、護(hù)理目標(biāo)寫(xiě)在小黑板上，以提高病人防范跌倒的依從性及醫(yī)護(hù)人員對(duì)防范病人跌倒的重視程度；病人出院宣教內(nèi)容里亦有在家中預(yù)防跌倒的注意事項(xiàng)，護(hù)士在病人出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康宣教，以提高病人防范跌倒的意識(shí)，預(yù)防病人在家中發(fā)生跌倒。

綜上所述，在社會(huì)及醫(yī)院的重視下，健全的醫(yī)療體系和法律制度的制約下，美國(guó)在防范病人跌倒上形成了非常成熟的體系，值得我們借鑒。

［1］Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Fatalities and injuries from falls among older adults－United States，1993—2003 and 2001—2005［J］.MMWR，2006，55：1221－1224.

［2］Fuller GF.Falls in the elderly［J］.Am Fam physician，2000，61（7）：2159－2168.

［3］Rose DJ，Alkema GE，Choi IH，etal.Building an infrastructure to prevent falls in older californians：The fall prevention center of excellence［J］.Ann N Y AcadSei，2007（1114）：170－179.