全厚菊，黃慶紅，李艷麗，方艷秋

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）基礎上發(fā)展起來的新興膽胰系疾病介入治療技術(shù)，分為內(nèi)引流和外引流兩大類。ENBD屬外引流，ENBD作為臨時性引流措施主要用于術(shù)前引流、化膿性膽管炎抗生素沖洗治療及預防（ERCP）后并發(fā)癥等方面［1］。與手術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺（PTCD）膽管引流術(shù)相比，ENBD具有創(chuàng)傷小、恢復快、對病人體質(zhì)要求低、可反復多次實施等優(yōu)點。近年來，國內(nèi)廣泛開展ENBD術(shù)治療各種膽胰疾病，該技術(shù)已成為本地肝膽胰疾病治療的總體趨勢。為積極發(fā)展?？谱o理，使之與醫(yī)療技術(shù)水平相匹配，我科于2010年以來，對本科收治的ENBD病人使用“ENBD術(shù)臨床路徑表”進行科學、全面、全程的護理干預，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1月—2012年10月在我科住院行ENBD手術(shù)治療的108例病人采用臨床路徑護理，2008年1月—2009年12月在我科住院的87例ENBD病人采用常規(guī)護理，兩組病人年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作性質(zhì)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 設計ENBD術(shù)臨床路徑表，培訓護理人員培訓內(nèi)容：ERCP及ENBD術(shù)的適應證，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病情觀察及護理要點、技術(shù)及護理更新內(nèi)容、臨床路徑的應用等。培訓方式采取多媒體理論講座、情景模擬演示、臨床實踐等。臨床路徑表內(nèi)容包括床號、姓名、性別、年齡、住院號、住院日期、出院日期、住院天數(shù)；根據(jù)疾病特點及手術(shù)過程確定臨床路徑的各個階段及護理內(nèi)容，采用多媒體宣教，宣教內(nèi)容包括疾病的相關(guān)知識、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后病人的恢復情況及預后、手術(shù)成功病人訪談感受、健康教育和康復指導。宣教方式采取集體講授與個別講解相結(jié)合的方式。①入院當日：評估病人身體、心理狀況；進行入院宣教及衛(wèi)生處置；行術(shù)前檢查，了解病人的基本信息，集中播放講解多媒體。②術(shù)前1d：評估病人的心理、睡眠、排泄情況；訓練病人床上排便；對病人進行術(shù)前宣教（禁食水時間、手術(shù)時間等）；根據(jù)病人個人愛好試聽并選擇音樂。③手術(shù)當日：術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，注射術(shù)前針；選擇合適的手術(shù)體位，播放樂曲；以細彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換；術(shù)中根據(jù)病人體質(zhì)、心理狀況、文化背景、性格、愛好、音樂欣賞能力等選擇旋律優(yōu)美、悅耳動聽的音樂；完成術(shù)中鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換：以細彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法用手指直接在病人咽部套取，以減輕病人的不適，提高置管成功率。手術(shù)成功后用蝶形膠布固定鼻膽管，再在耳后打圈固定；術(shù)后遵醫(yī)囑禁食水、補液、鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分泌、抑酸、抗炎、營養(yǎng)支持并注意觀察病情變化。④術(shù)后1d～3d：改革術(shù)后鼻膽管固定方法：將鼻膽管用蝶形膠布固定在鼻部，并圈于耳后妥善固定，降低脫管率；評估病人的生命體征、睡眠及腹痛緩解情況；保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、形狀、量；預防引流管滑脫直到拔除引流管；觀察大小便情況；詢問術(shù)中個人感受，征求病人意見。⑤術(shù)后4d～7 d：了解病人術(shù)后飲食、休息、排泄情況；告知術(shù)后用藥的方法、作用及副反應；觀察恢復情況，向醫(yī)生反饋；關(guān)注術(shù)后化驗檢查結(jié)果并及時干預。⑥出院前：評估病人康復情況；給予出院指導；預約復診時間；檢查病人住院期間對本病的掌握情況；提供醫(yī)院的聯(lián)系方式；協(xié)助辦理出院手續(xù)。

1.2.2 評價指標 比較實施臨床路徑前后置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、脫管率及病人滿意度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計分析軟件SSPS 13.0進行處理。

2 結(jié)果（見表1）

表1 實施臨床路徑前后置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、脫管率及病人滿意度比較 例（%）

3 討論

ENBD技術(shù)相對復雜，臨床護理要求高，國內(nèi)已陸續(xù)有相關(guān)護理手段的報道，然而，縱觀國內(nèi)有關(guān)ENBD護理方面的多項文獻報道［2－6］：大部分護理策略更注重術(shù)后鼻膽管的護理，術(shù)前、術(shù)中護理意識淡薄，手術(shù)失敗、術(shù)后胰腺炎，鼻膽管脫出等情況發(fā)生率相對較高，是內(nèi)科臨床護理的難題之一，直接關(guān)系到治療的成敗和病人的預后。因此，積極探討術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后科學、完整的護理策略，是ENBD護理中亟待解決的問題，也是?？瓢l(fā)展的需要。

臨床路徑表的應用能指導護士在病人住院的各個階段對其進行有針對性的護理，使病人住院全程護理更具科學性，同時可提高病人遵醫(yī)行為。術(shù)前多媒體宣教將抽象、陌生的醫(yī)學知識變得直觀化、形象化，讓病人在全面了解手術(shù)過程的基礎上接受手術(shù)，能主動配合手術(shù)。術(shù)中音樂療法讓病人在優(yōu)美的音樂中接受手術(shù)，更好地配合手術(shù)。置管成功后用細彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換，代替?zhèn)鹘y(tǒng)用手指直接在病人咽部套取，大大減輕病人痛苦，成功率明顯升高；術(shù)后蝶形膠布固定鼻膽管，再在耳后打圈固定，可以避免術(shù)后因體外鼻膽管牽拉導致脫管的現(xiàn)象發(fā)生。對ENBD術(shù)病人實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連續(xù)的護理干預，可以提高置管成功率，減少脫管率及并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人痛苦。

［1］胡冰.膽管引流術(shù)［J］.ERCP臨床診療圖解，2004，4（1）：284－286.

［2］諸葛燕紅.膽漏病人經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療的護理［J］.護理學報，2011，17（13）：48－49.

［3］金少純.經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)34例臨床報道［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（1）：33－34.

［4］吳莉君.ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護理［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（1）：62－63.

［5］劉麗華.十二指腸鏡取石鼻膽管引流術(shù)病人護理［J］.基層醫(yī)學論壇，2011，15（3）：221－222.

［6］劉旭霞.內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)預防逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理［J］.護理研究，2013，27（3A）：623－624.