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        剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床觀察

        2015-05-10 02:28:24倪麗嬋
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2015年15期
        關(guān)鍵詞:產(chǎn)褥試產(chǎn)指征

        倪麗嬋

        ·經(jīng)驗(yàn)交流·

        剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床觀察

        倪麗嬋

        目的 探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的方式及其臨床效果。方法 142例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦, 隨機(jī)分為觀察A組20例(經(jīng)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦)、觀察B組122例(瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦), 對(duì)照組142例(同期非瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦), 對(duì)比觀察A組與觀察B組、觀察A組與對(duì)照組的分娩結(jié)局。結(jié)果 觀察A組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h平均出血量[(301.55±9.85) ml]、平均住院天數(shù)[(6.41±1.10)d]、產(chǎn)褥率[5.00%(1/20)]以及新生兒窒息率[5.00%(1/20)]均顯著低于觀察B組, 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組的平均產(chǎn)后出血量[(325.74±38.52)ml]、平均住院天數(shù)[(6.08±0.9)d]以及產(chǎn)褥率[2.82%(4/142)]和新生兒窒息率[2.82%(4/142)]等指標(biāo)與觀察A組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在分娩過程中進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)視并掌控好經(jīng)陰道分娩指征的前提下, 對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩比其他分娩方式更為安全。

        剖宮產(chǎn);瘢痕子宮;再次妊娠;分娩方式

        臨床分娩過程中產(chǎn)婦因子宮肌瘤剔除術(shù)以及剖宮產(chǎn)術(shù)或者子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等原因而在子宮留下瘢痕, 都稱之為瘢痕子宮。在我國受孕婦、社會(huì)因素以及醫(yī)務(wù)人員等因素的影響,越來越多的產(chǎn)婦在分娩的時(shí)候會(huì)選擇剖宮產(chǎn), 麻醉技術(shù)水平的提高和剖宮技術(shù)的水平不斷更新在一定程度上也給剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性提供良好的保證, 我國部分地區(qū)剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用率已經(jīng)達(dá)到80%, 隨著瘢痕子宮再次妊娠的不斷增加, 分娩過程中一旦未采用合理的分娩方式, 產(chǎn)婦甚至?xí)霈F(xiàn)子宮破裂、大出血、新生兒窒息以及子宮切除等一系列的危險(xiǎn)[1]。為了保證剖宮產(chǎn)手術(shù)之后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦和嬰兒的安全, 在分娩方式上一定要引起高度重視?,F(xiàn)對(duì)2013年6月~2014年6月期間本院接收的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2013年6月~2014年6月期間本院接收的284例產(chǎn)婦, 年齡23~43歲, 平均年齡(31.91±4.55)歲。孕周36~42周, 平均孕周(39.96±1.67)周;分為觀察A組20例(經(jīng)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦)、觀察B組122例(瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦, 其中15例為陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)入), 對(duì)照組142例(同期非瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦)。三組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

        1.2 分娩方式的選擇

        1.2.1 陰道分娩指征 ①剖宮產(chǎn)二次分娩的時(shí)間不能低于2年;②第一次采用的是子宮下段橫切口術(shù)進(jìn)行剖宮, 在手術(shù)中沒有出現(xiàn)傷口撕裂, 并且術(shù)后傷口沒有受到感染完全愈合;③找不到第一次的剖宮產(chǎn)指征, 新的剖宮產(chǎn)指征還未產(chǎn)生;④子宮下段瘢痕的厚度通過B 超檢查要>3.5 mm, 并且胎兒和胎位未出現(xiàn)任何異常情況;⑤宮頸 Bishop評(píng)分≥6,上次剖宮產(chǎn)未出現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥現(xiàn)象[2];⑥孕婦知道詳細(xì)情況并且自愿進(jìn)行陰道分娩;⑦醫(yī)院已經(jīng)做好一切手術(shù)的前期準(zhǔn)備工作、手術(shù)后期的輸血護(hù)理工作、出現(xiàn)意外的搶救工作等。

        1.2.2 剖宮產(chǎn)指征 ①上次剖宮手術(shù)在產(chǎn)婦子宮下段采用T形或者縱形等各種切口, 手術(shù)后出現(xiàn)感染致使傷口沒有完全愈合;②產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯的剖宮產(chǎn)指征:比如骨盆比正常情況偏小, 頭盆位置不正, 多胎以及胎兒過大或者出現(xiàn)橫位、臀位等現(xiàn)象;③超過兩次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦;④距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間未達(dá)到兩年以上;⑤曾經(jīng)出現(xiàn)過子宮破裂的現(xiàn)象;⑥子宮下段瘢痕經(jīng)檢查確定厚度太薄或者存在一定的缺陷[3];⑦具有心臟病等嚴(yán)重的妊娠合并癥不能進(jìn)行陰道分娩的產(chǎn)婦;⑧產(chǎn)婦在了解危險(xiǎn)的前提下不同意進(jìn)行陰道試產(chǎn)的;⑨其他各類社會(huì)因素。

        1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)三組產(chǎn)婦分娩過程中的平均出血量、新生兒窒息率、產(chǎn)褥率以及產(chǎn)婦平均住院時(shí)間的結(jié)果分別進(jìn)行記錄和比較。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 觀察A組與觀察B組相關(guān)情況比較 陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦35例, 成功率57.14%(20/35), 無一例出現(xiàn)子宮破裂, 其余15例產(chǎn)程中轉(zhuǎn)急癥剖宮產(chǎn);觀察A組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h平均出血量(301.55±9.85)m l、平均住院時(shí)間(6.41±1.10)d、產(chǎn)褥率5.00%(1/20)以及新生兒窒息率5.00%(1/20)均顯著低于觀察B組, 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        2.2 觀察A組與對(duì)照組相關(guān)情況比較 對(duì)照組的平均產(chǎn)后出血量(325.74±38.52)m l、平均住院時(shí)間(6.08±0.9)d以及產(chǎn)褥病率2.82%(4/142)和新生兒窒息率2.82%(4/142)等指標(biāo)與觀察A組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表1 觀察A組與觀察B組相關(guān)情況比較[ x-±s, n(%)]

        表2 兩組相關(guān)情況比較

        表2 兩組相關(guān)情況比較

        注:與對(duì)照組比較,aP<0.05

        組別例數(shù)平均產(chǎn)后出血(ml)平均住院時(shí)間(d)產(chǎn)褥新生兒窒息觀察A組20 301.55±44.85a6.41±1.10a1(5.00)a1(5.00)a對(duì)照組142 325.74±38.52 6.08±0.92 4(2.82)4(2.82)

        3 討論

        首次分娩的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的數(shù)量因醫(yī)學(xué)水平的提高和社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步每年都在呈現(xiàn)上漲趨勢(shì), 術(shù)后伴隨著母嬰并發(fā)癥和病死率也在逐漸上升[4]。剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致孕婦再次剖宮的根本原因, 同時(shí)也是產(chǎn)生瘢痕子宮的最主要原因, 而瘢痕子宮的組織彈性遠(yuǎn)沒有正常子宮的組織彈性好, 當(dāng)孕婦再次懷孕的時(shí)候, 胎兒的成長會(huì)促使子宮纖維向外拉伸, 胎兒在不斷的增大從而導(dǎo)致子宮不斷的增大, 在整個(gè)分娩的過程中,上次沒有完全愈合的瘢痕會(huì)因?yàn)樽訉m收縮過度或者收縮不均勻產(chǎn)生破裂, 一旦子宮出現(xiàn)破裂, 母嬰就會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[5]。子宮切口的最佳愈合時(shí)間是在剖宮手術(shù)后的2~3年, 只要手術(shù)成功一般都不會(huì)出現(xiàn)瘢痕破裂, 瘢痕子宮組織的彈性也會(huì)隨著時(shí)間的增長而減弱, 因此, 首次剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的孕婦再次分娩時(shí)一定要慎重考慮選擇分娩方式。

        子宮破裂是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過程中最擔(dān)心的一個(gè)問題同時(shí)也是最容易發(fā)生的問題, 在考慮如何減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候, 人們把更多的注意力轉(zhuǎn)向孕婦分娩方式的合理選擇上。陰道試產(chǎn)過程中一旦出現(xiàn)子宮破裂問題后果將不堪設(shè)想, 到目前為止很多產(chǎn)科醫(yī)生為了規(guī)避分娩風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步減少醫(yī)療事故的發(fā)生, 一般都會(huì)建議產(chǎn)婦選擇再次剖宮產(chǎn)妊娠, 子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)多是醫(yī)生在手術(shù)前都會(huì)對(duì)家屬再三強(qiáng)調(diào)的, 而麻醉技術(shù)水平的進(jìn)一步提高在一定程度上減少了各種并發(fā)癥的產(chǎn)生, 進(jìn)一步為產(chǎn)婦提供了安全保證。出于安全保證的考慮, 是再次選擇剖宮產(chǎn)妊娠是孕婦考慮的最主要因素。胎盤吸附在子宮下段瘢痕處容易引起胎盤粘連和胎盤植入原子宮下段瘢痕處從而產(chǎn)生大出血的問題是再次剖宮產(chǎn)面臨的最大風(fēng)險(xiǎn), 上次剖宮產(chǎn)可能引起腹膜、大網(wǎng)膜、子宮及附件等粘連現(xiàn)象, 這些問題在一定程度上大大增加了手術(shù)的操作難度[6]。而經(jīng)過陰道分娩的胎兒, 由于分娩過程中受陰道擠壓的原因而大大減少了胎兒肺液大量滯留引起的濕肺以及呼吸窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生, 專家提議有條件的產(chǎn)婦為了避免再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)之后一些列并發(fā)癥的發(fā)生, 陰道分娩是最為有利的分娩方式[7]。本組資料中陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦35例, 成功率57.14%(20/35), 無一例出現(xiàn)子宮破裂,其余15例產(chǎn)程中轉(zhuǎn)急癥剖宮產(chǎn);觀察A組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h平均出血量(301.55±9.85)m l、平均住院時(shí)間(6.41±1.10)d、產(chǎn)褥率5.00%(1/20)以及新生兒窒息率5.00%(1/20)均顯著低于觀察B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 與資料報(bào)道相符。

        對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的臨床工作進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)還需要按照以下情況施行陰道試產(chǎn)才能提高分娩成功幾率, 具體條件如下:①剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦首次剖宮為子宮下段橫切,傷口未受感染并且恢復(fù)正常;②骨產(chǎn)道以及頭盆在臨床均表現(xiàn)沒有任何異常情況;③找不到第一次剖宮產(chǎn)明顯的指征, 新的剖宮產(chǎn)指征還未出現(xiàn);④沒有出現(xiàn)任何嚴(yán)重的妊娠合并癥和并發(fā)癥現(xiàn)象;⑤手術(shù)傷口沒有感染并完全愈合;⑥首次剖宮產(chǎn)后晚期沒有出現(xiàn)產(chǎn)后出血和腹部疼痛等不良癥狀;⑦在分娩過程中沒有發(fā)生內(nèi)科和產(chǎn)科等合并癥狀;⑧子宮前壁下段厚度在手術(shù)之前經(jīng)檢查測出超過3 mm, 狀態(tài)保持良好;⑨有需要急診剖宮產(chǎn)并對(duì)整個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知曉并且同意試產(chǎn)的產(chǎn)婦。以上若有一項(xiàng)條件不能符合的產(chǎn)婦, 都請(qǐng)盡量選擇再次剖宮產(chǎn)。

        對(duì)瘢痕子宮妊娠者而言值得注意的是:待產(chǎn)產(chǎn)婦需要在預(yù)產(chǎn)期的前2~3周提前住院, 以保證更好的圍生期保健。通過觀察產(chǎn)婦實(shí)際情況選擇分娩時(shí)間和分娩方式。為了在生活和心理上給予產(chǎn)婦一定的安慰, 臨產(chǎn)后助產(chǎn)護(hù)士需要立即準(zhǔn)備輸血并全程陪伴產(chǎn)婦, 對(duì)產(chǎn)婦的分娩和宮縮情況進(jìn)行詳細(xì)的觀察記錄, 為了減輕產(chǎn)婦的陣痛進(jìn)行適當(dāng)?shù)膿崦桶茨Γ?]。產(chǎn)后需要及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦子宮下段瘢痕位置情況進(jìn)行探查,察看瘢痕是否完整。為了避免產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的現(xiàn)象, 則需要使用適量的縮宮素以增強(qiáng)產(chǎn)婦的子宮收縮。

        綜上所述, 分娩過程中對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視的并掌控好經(jīng)陰道分娩指征的前提下, 對(duì)進(jìn)行過剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦來說, 選擇經(jīng)陰道分娩有利于保證安全。

        [1] 林珠妹, 林瑾, 王素琴.子宮疤痕妊娠的預(yù)防措施探討.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(2):93-94.

        [2] 張蓓.米非司酮配合依沙吖啶在疤痕子宮中期引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國初級(jí)衛(wèi)生保健, 2012, 26(3):73-74.

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        [4] 倪旭紅.嘉興市秀洲區(qū)婦保院剖宮產(chǎn)率影響因素分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013, 20(6):727-728.

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        [6] 徐亞娟.386例剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的處理.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2004, 16(10):49-50.

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        C linical observation of delivery m ode in scarred u terus re-pregnancy after cesarean section

        NI Li-chan. Shantou City Chaonan District People’s Hospital, Shantou 515144, China

        Objective To investigate the clinical effect of scarred uterus re-pregnancy and its delivery mode after cesarean section.M ethods A total of 142 puerpera with scarred uterus re-pregnancy after cesarean section were random ly divided into observation A group with 20 cases (puerpera with scarred uterus re-pregnancy by vaginal delivery after cesarean section) and observation B group with 122 cases (puerpera with scarred uterusre-pregnancy by cesarean section again).There were 142 cases in control group (puerpera without scarred uterus by vaginal delivery at the same period).Comparisons of delivery outcomes were made between observation A group and observation B group, and between observation A group and control group.Results The observation A group had much lower postpartum 24 h bleeding volume as [(301.55±9.85)m l], average hospital stay as [(6.41±1.10)d], childbed rate as[5.00% (1/20)], and neonatal asphyxia rate as [5.00% (1/20)] than the observation B group.Their difference had statistical significance (P<0.05).The control group had average postpartum bleeding volume as [(325.74±38.52) m l], average hospital stay as [(6.08±0.9)d], childbed rate as [2.82% (4/142)], and neonatal asphyxia rate as [2.82% (4/142)], and the differences between control group had observation A group had no statistical significance (P>0.05).Conclusion On the basis of closely monitoring and good control of vaginal delivery indications, choice of vaginal delivery for puerpera with scarred uterus re-pregnancy after cesarean section is safer than other delivery modes.

        Cesarean section; Scarred uterus; Re-pregnancy; Delivery mode

        10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.188

        2015-01-12]

        515144 汕頭市潮南區(qū)人民醫(yī)院

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