李廣明，陳輝

(襄陽市中心醫(yī)院放射影像科，湖北 襄陽 441003)

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結(jié)節(jié)或包塊型不典型肺結(jié)核CT影像特征及意義

李廣明，陳輝

(襄陽市中心醫(yī)院放射影像科，湖北 襄陽 441003)

目的 比較不典型結(jié)節(jié)和包塊型肺結(jié)核的影像學(xué)特征及誤漏診原因。方法 對CT誤診為肺癌的結(jié)節(jié)或包塊型不典型肺結(jié)核56例(肺結(jié)核組)與病理確診為肺癌60例(肺癌組)病人的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，比較其CT影像特征。結(jié)果 兩組毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征和增強(qiáng)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.52～40.95，P<0.01)；肺癌組5～7種征象聯(lián)合出現(xiàn)率顯著高于肺結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.97，P<0.01)；肺癌組1種征象出現(xiàn)率顯著低于肺結(jié)核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.53，P<0.01)。結(jié)論 結(jié)節(jié)或包塊型不典型肺結(jié)核診斷應(yīng)與肺癌相區(qū)別，多種特異性指標(biāo)的聯(lián)合評價(jià)對提高鑒別率有益。

結(jié)核，肺；肺腫瘤；體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)；延遲診斷

生活習(xí)慣的改變、環(huán)境污染及抗生素的濫用等造成近些年來我國肺結(jié)核發(fā)病率有所回升，嚴(yán)重影響病人健康和社會和諧。典型肺結(jié)核較易通過CT進(jìn)行診斷，而不典型肺結(jié)核病人在癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面多與一般結(jié)核特征不相符，給早期診斷帶來困難，誤診率與漏診率較高[1-2]。結(jié)節(jié)型和包塊型肺結(jié)核的臨床誤診率與漏診率在不典型肺結(jié)核病人中比例較高，需與肺癌細(xì)致鑒別[3]。本研究回顧性分析和比較了CT誤診為肺癌的結(jié)節(jié)型和(或)包塊型不典型肺結(jié)核與肺癌的CT影像學(xué)特征，并分析誤漏診原因，希望為放射科提高診斷水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年1月—2012年12月，在我院放射影像科CT診斷為肺癌、但病理檢查或抗結(jié)核治療有效而確診為結(jié)節(jié)或包塊型肺結(jié)核病人(肺結(jié)核組)56例，男32例，女24例，平均年齡為(34.8±15.6)歲。同期經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)診斷為肺癌病人(肺癌組)60例，男34例，女26例，平均年齡為(48.6±13.8)歲。兩組病人的一般資料相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不典型肺結(jié)核診斷參照2008年制訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS288-2008)[4]；肺癌診斷參照衛(wèi)生部2011年版“肺癌診治指南”[5]；②均行CT胸部掃描，攝片由放射科3名不少于5年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)，意見不一致時(shí)經(jīng)討論獲得統(tǒng)一意見作為診斷結(jié)果；③病歷資料完整真實(shí)。

1.2研究方法

采用西門子公司生產(chǎn)的雙源64層螺旋CT掃描儀或16層螺旋CT儀，探頭掃描范圍自肺尖直至肺底，層厚8 mm，層間距8 mm，螺距1.2 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，參考管電流210 mAs，必要時(shí)可將層厚拆薄至1.0～1.5 mm。圖像分析采用PACS系統(tǒng)，結(jié)合縱隔窗和肺窗征象，選取科室內(nèi)3名資深醫(yī)師共同閱片，意見不同時(shí)細(xì)致討論獲得一致結(jié)論。閱片內(nèi)容包括病灶部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及增強(qiáng)情況等，分析誤診漏診原因。

1.3觀察指標(biāo)

采用自擬量表錄入病人CT影像學(xué)特征，包括病灶部位、范圍、直徑、邊緣整齊度、毛刺長短、分葉深淺、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征、空洞、鈣化、密度均勻程度、強(qiáng)化均勻程度、增強(qiáng)程度等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1基本特征

按照病灶部位劃分：56例結(jié)節(jié)或包塊型肺結(jié)核病灶位于左肺上葉前段2例，左肺上葉舌段6例，左肺上葉尖后段7例，左肺下葉背段3例，左肺下葉基底段9例，右肺上葉前段5例，右肺上葉尖后段9例，右肺中葉4例，右肺下葉前段7例，右肺下葉基底段4例；60例肺癌病灶位于左肺上葉前段3例，左肺上葉舌段7例，左肺上葉尖后段7例，左肺下葉背段4例，左肺下葉基底段10例，右肺上葉前段5例，右肺上葉尖后段9例，右肺中葉4例，右肺下葉前段7例，右肺下葉基底段4例。兩組病灶部位分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2CT征象分布特征

兩組毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征及顯著增強(qiáng)率等征象比較，差異均有顯著性(χ2=8.52～40.95，P<0.01)。但兩組病灶直徑、邊緣整齊度、空洞若觀火、鈣化、密度均勻性強(qiáng)化比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.3聯(lián)合征象出現(xiàn)特征

對有毛刺征、深分葉征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征和顯著增強(qiáng)聯(lián)合出現(xiàn)數(shù)量的比較顯示，聯(lián)合的征象越多，發(fā)生肺癌的可能性越大，聯(lián)合的征象越少，發(fā)生肺結(jié)核的可能性越大，肺癌組5～7種征象聯(lián)合出現(xiàn)率明顯高于肺結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.97，P<0.01)；肺癌組1種征象出現(xiàn)率顯著低于肺結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.53，P<0.01)。見表2。

表1 肺結(jié)核與肺癌病人CT征象分布特征比較(例(χ/%))

3 討 論

不典型肺結(jié)核的診斷是臨床仍在嘗試攻克的一個(gè)難題，由于誤診或漏診所造成的治療時(shí)機(jī)延誤，不僅給病人帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，也同時(shí)為醫(yī)院的聲譽(yù)以及我國醫(yī)療水平的進(jìn)步產(chǎn)生負(fù)面影響[6-8]。在不典型肺結(jié)核病例中，結(jié)節(jié)和包塊型發(fā)生率最高，李琦等[9]對85例誤漏診不典型肺結(jié)核CT診斷的結(jié)果顯示，55例為結(jié)節(jié)或包塊型，占64.7%；徐明月等[10]對8例最終確診的結(jié)節(jié)或包塊不典型肺結(jié)核病例的回顧性分析顯示，2例出現(xiàn)誤漏診，占25%。肺癌是不典型肺結(jié)核臨床誤漏診主要的病癥，蔡親磊等[11]報(bào)道的26例誤漏診病例中，15例誤診為肺癌，占57.7%。因此，研究結(jié)節(jié)和包塊不典型肺結(jié)核與肺癌CT征象的鑒別診斷具有重要意義。

結(jié)節(jié)或包塊型結(jié)核為不典型肺結(jié)核的常見類型，影像學(xué)上較易與肺癌相混淆，造成誤診漏診。結(jié)節(jié)或包塊不典型肺結(jié)核一般掃描見圓形、類圓形或不規(guī)則的團(tuán)塊狀低密度影，邊緣多有波浪形分葉征，部分可見邊緣毛刺征及肺結(jié)核交界面毛糙征。因此，病灶邊緣特征可作為判定結(jié)核是否為活動性的重要指標(biāo)之一[12]。一般鄰近結(jié)核灶的胸膜多有增厚粘連，也有攝片可見三角形胸膜皺縮影或胸膜凹陷征表現(xiàn)。其中肉芽型病灶由于肉芽組織內(nèi)有豐富的血供系統(tǒng)，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，結(jié)核球征象常與肺癌相似，從而造成混淆，這是臨床對結(jié)節(jié)或包塊型不典型肺結(jié)核誤診漏診的重要影響因素之一[13]。有統(tǒng)計(jì)顯示，肺癌組織中約80%可見分葉征，而良性腫瘤中僅25%見分葉征，一般惡性腫瘤多見邊緣不規(guī)則及深分葉狀輪廓，而不典型肺結(jié)核的深分葉征出現(xiàn)概率較肺癌要小，多表現(xiàn)為淺分葉征，因此分葉征可作為鑒別肺癌與結(jié)節(jié)或包塊型不典型肺結(jié)核的重要征象[14]。有報(bào)道稱惡性腫瘤的毛刺征表現(xiàn)率更高于良性結(jié)節(jié)，與本組研究結(jié)果一致，結(jié)節(jié)或包塊型不典型肺結(jié)核病灶的毛刺征一般為長條索狀，粗細(xì)不均，而肺癌的毛刺征多表現(xiàn)為病灶周圍放射狀、硬的、短的毛刺，故毛刺征也可作為鑒別肺癌與良性不典型性肺結(jié)核的重要指標(biāo)[15]。凹陷征在肺癌和結(jié)核球中均有表現(xiàn)，但肺癌的特點(diǎn)是凹陷胸膜經(jīng)胸膜凹陷切跡切入結(jié)節(jié)內(nèi)部，是診斷肺癌的特異性征象。另外，空泡征與細(xì)支氣管充氣征在肺癌中表現(xiàn)概率較高，尤其是周圍型肺腺癌，是高度懷疑為肺癌的征象。當(dāng)然，將各征象結(jié)合評價(jià)，對于提高診斷準(zhǔn)確率具有重要價(jià)值，正如本研究中聯(lián)合5～7種征象診斷為肺癌的比例最高。

本文病例發(fā)生誤診漏診的原因如下。①病灶出現(xiàn)在非好發(fā)部位，CT診斷上易被忽視。②病灶性質(zhì)較為單一，影像表現(xiàn)缺乏典型性，尤其是出現(xiàn)毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡、支氣管充血等與肺癌特征相似，更加大了鑒別難度。③CT探頭掃描范圍窄，檢查不全面，本研究中有1例病人肺結(jié)核病灶發(fā)生在右肺中葉，由于平掃可見包塊且病人有肺不張征，因此被誤診為肺癌。④誤診為轉(zhuǎn)移瘤，比如結(jié)節(jié)型不典型肺結(jié)核如伴有原發(fā)性癌癥史，則易被誤診。為降低不典型結(jié)節(jié)和包塊型肺結(jié)核CT誤診漏診率，作者認(rèn)為可由以下方面入手。①閱片時(shí)應(yīng)重視孤立結(jié)節(jié)包塊影、斑片狀及片狀實(shí)變影，伴或不伴肺門及縱隔淋巴結(jié)增大等不典型表現(xiàn)。②常規(guī)采用薄層掃描，對于合并頸部淋巴結(jié)增大者應(yīng)行增強(qiáng)掃描；如果薄層掃描可見其他肺野沿支氣管的結(jié)節(jié)影，而增強(qiáng)掃描可見粘連和分隔樣強(qiáng)化影則均符合結(jié)核診斷。③CT與X線平片分葉征應(yīng)相互對比分析，可降低誤診風(fēng)險(xiǎn)。

目前，肺結(jié)核的早期診斷與治療已經(jīng)受到廣泛關(guān)注，由于影像學(xué)診斷具有無創(chuàng)性，臨床上很受病人喜愛，也能被大多數(shù)病人接受和配合。因此，提高CT對不典型肺結(jié)核的鑒別率，將為臨床帶來極大的收益。當(dāng)然，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理診斷等也是進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性的重要方法。

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(本文編輯 金利新 于國藝)

NODULES AND MASSES OF ATYPICAL PULMONARY TUBERCULOSIS: CT IMAGE FEATURES AND ITS SIGNIFICANCE

LIGuangming,CHENHui

(Department of Radiology, Xiangyang City Central Hospital, Xiangyang 441003, China)

ObjectiveTo compare imaging features between atypical nodule-and packet-type pulmonary tuberculosis (PTB) and the reasons of its misdiagnosis.MethodsImage data of 56 cases of atypical PTB (PTB group) which were misdiagnosed by CT as having lung cancer due to nodules or masses, and 60 cases of lung cancer confirmed by pathology were reviewed retrospectively. The CT features were analyzed.ResultsThe signs of spiculation, lobulation, vacuole, bronchial gasing, pleural indentation and blood vessel bundle were statistically different between the two groups (χ2=8.52-40.95,P<0.01). In cancer group, the appearance rate of 5-7 above signs was much higher than the PTB group (χ2=12.97;P<0.01). In cancer group, the appearance rate of only one above sign was much lower than the PTB group (χ2=12.53,P<0.01).ConclusionA diagnosis of atypical nodule-or mass-type pulmonary tuberculosis should be distinguished from lung cancer, a combination of multiple specific markers is beneficial to the differential diagnosis.

tuberculosis, pulmonary; lung neoplasms; tomography, X-ray computed; delayed diagnosis

2015-03-02;

2015-07-28

李廣明(1973-)，男，主治醫(yī)師。

陳輝(1974-)，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師。

R521;R734.2

A

1008-0341(2015)06-0692-03