張萍 許瑩 顧紅樓

脊柱后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)中的體位護(hù)理

張萍 許瑩 顧紅樓

目的 探討脊柱后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的體位護(hù)理。方法 100例行脊柱后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)患者, 隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組, 各50例。其中研究組采用體位護(hù)理干預(yù), 而對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理, 對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 研究組術(shù)中體位擺放時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.01), 醫(yī)生滿(mǎn)意度較對(duì)照組提高(P＜0.01)。對(duì)照組6例出現(xiàn)體位并發(fā)癥, 而研究組未見(jiàn)并發(fā)癥(P＜0.05)。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)的體位護(hù)理可以縮短體位擺放時(shí)間, 提高醫(yī)生的滿(mǎn)意度, 減少并發(fā)癥, 從而提高手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。

脊椎后路手術(shù)；椎弓根釘；俯臥位；體位護(hù)理

脊柱后椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)多采用俯臥位, 對(duì)手術(shù)體位的穩(wěn)定性要求高, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 體位安置不當(dāng)所致的并發(fā)癥屢見(jiàn)報(bào)道［1,2］。手術(shù)體位的擺放和護(hù)理不僅是保證患者術(shù)中安全的首要措施, 也是令手術(shù)配合流暢有序的重要保證。本科對(duì)2011年1月～2013年12月間收治的脊柱后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)的患者, 對(duì)其進(jìn)行術(shù)中體位護(hù)理, 并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年1月～2013年12月間本院收治的脊柱后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)患者100例, 男58例, 女42例, 年齡26～68歲, 平均年齡(36.0±8.4)歲。均為全身麻醉下手術(shù), 手術(shù)時(shí)間：1.5～4 h, 平均時(shí)間(2.1±1.4)h。手術(shù)類(lèi)型及納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎骨折(T11～L2椎體)：為單節(jié)段單純壓縮性骨折或爆裂性骨折, 美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)為E級(jí), 行后路椎弓根釘內(nèi)固定48例(其中行椎管內(nèi)減壓32例)；腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)≤3個(gè)間隙, 行后路減壓PLIF+椎弓釘內(nèi)固定術(shù)36例；腰椎滑脫行后路減壓椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)16例。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組, 各 50例。兩組在性別、年齡、病情、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理, 研究組術(shù)中進(jìn)行體位護(hù)理, 具體如下。

1.2.1 術(shù)前訪(fǎng)視及心理護(hù)理 手術(shù)前1 d由巡回護(hù)士到病房訪(fǎng)視患者,閱讀病史資料, 了解患者的性格特征、心理狀態(tài)、文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手術(shù)的體位, 手術(shù)中患者需要注意的事項(xiàng), 介紹一些手術(shù)成功的病例, 消除患者緊張、恐懼心理, 使患者在良好的心態(tài)下積極配合手術(shù)?；颊哌M(jìn)手術(shù)室后, 對(duì)照《手術(shù)安全核查表》上的內(nèi)容, 由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行操作。

1.2.2 術(shù)前體位擺放訓(xùn)練 術(shù)前進(jìn)行體位擺放訓(xùn)練可縮短術(shù)中體位擺放時(shí)間, 提高醫(yī)生滿(mǎn)意度及患者舒適度, 減少體位并發(fā)癥［2］。由于脊柱后路手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 需要患者長(zhǎng)時(shí)間取俯臥位, 很容易使患者感到不適。因此術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練使患者俯臥, 在其面部放塊硅膠軟墊, 左右髂部、左右兩肋部、膝前、踝關(guān)節(jié)前各放置1塊海綿墊, 持續(xù)1～2 h, 以提高手術(shù)中患者的耐受力。

1.2.3 體位擺放 研究組患者采用加強(qiáng)型氣管插管全身麻醉成功后, 平躺于平車(chē)上, 手術(shù)床上放好凝膠體位架, 根據(jù)患者的體型調(diào)節(jié)好體位架的寬度。將患者的雙上肢緊貼于身體兩側(cè), 平車(chē)緊靠手術(shù)床調(diào)節(jié)到手術(shù)床同樣高度, 麻醉醫(yī)師站在患者頭側(cè), 保護(hù)氣管插管、靜脈通道, 托扶頭頸部, 兩位手術(shù)醫(yī)師分別站在手術(shù)床一側(cè)和平車(chē)一側(cè), 護(hù)工負(fù)責(zé)搬動(dòng)下肢, 先將患者翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥位, 保持脊柱同軸轉(zhuǎn)動(dòng)至對(duì)側(cè)人員手上, 4個(gè)人共同抬起患者, 巡回護(hù)士迅速?gòu)耐炔砍烦銎杰?chē)?；颊吒┡P位, 上半身置于有凝膠的體位架上, 頭部置于頭架上。搬動(dòng)患者時(shí)需步調(diào)協(xié)調(diào)一致同軸翻轉(zhuǎn)并密切觀(guān)察病情, 以免發(fā)生扭曲使脊髓的傷情加重而引發(fā)醫(yī)源性損傷。將上下眼瞼合攏并墊以紗布, 用膠布將眼瞼貼緊, 防止俯臥位后眼球外凸、角膜干燥及擦傷。氣管導(dǎo)管旁放置牙墊, 將舌頭推入口腔內(nèi), 口腔內(nèi)以一大紗布堵塞, 防止舌咬傷及口腔內(nèi)分泌物流出。固定氣管內(nèi)導(dǎo)管, 防止脫出。雙臂伸向頭部,肘部屈曲, 胸腹壁懸空狀態(tài)。雙下肢略呈屈髖屈膝狀, 膝前、小腿前和踝部用軟枕墊起, 以腳尖不碰到床為宜。最后約束帶固定并保持好安全合適的手術(shù)體位。對(duì)照組的患者平躺于手術(shù)床實(shí)施全身麻醉成功后, 在手術(shù)床上常規(guī)翻身, 將患者俯臥于體位墊上。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 體位擺放時(shí)間：從麻醉成功后到體位擺放滿(mǎn)意的時(shí)間。醫(yī)生滿(mǎn)意度：分為滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意。將滿(mǎn)意和比較滿(mǎn)意歸為滿(mǎn)意度的計(jì)算, 得出滿(mǎn)意度百分比。體位并發(fā)癥：術(shù)后回訪(fǎng)評(píng)價(jià)有無(wú)脊髓損傷、循環(huán)呼吸系統(tǒng)、皮膚壓傷、眼睛和面部受壓、神經(jīng)麻痹或損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組術(shù)中體位擺放時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.01), 醫(yī)生滿(mǎn)意度較對(duì)照組有所提高(P＜0.01)。對(duì)照組醫(yī)生不滿(mǎn)意的主要原因?yàn)椋簲[放體位時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力, 過(guò)程不流暢, 體位墊要經(jīng)多次調(diào)整后才滿(mǎn)意。體位并發(fā)癥均出現(xiàn)在對(duì)照組, 而研究組未見(jiàn)并發(fā)癥(P＜0.05)。其并發(fā)癥為：顏面部受壓腫脹4例,術(shù)后經(jīng)治療痊愈；上肢尺神經(jīng)受壓麻痹1例, 經(jīng)治恢復(fù)；管線(xiàn)管理不當(dāng)致使橈動(dòng)脈穿刺針于翻身時(shí)不慎拉脫1例, 及時(shí)發(fā)現(xiàn), 壓迫止血并于另一側(cè)重置。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者結(jié)果比較［n (%)］

表1 兩組患者結(jié)果比較［n (%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.01,bP＜0.05

組別例數(shù)體位擺放時(shí)間(min)醫(yī)生滿(mǎn)意度體位并發(fā)癥研究組501.9±0.646(92.0)0對(duì)照組505.6±0.429(58.0)6(12.0) t/χ236.28a15.41a6.38bP 0.0000.0000.027

3 討論

手術(shù)體位擺放的總體要求是患者安全、舒適, 無(wú)并發(fā)癥,固定牢靠、不易移位, 不影響呼吸、循環(huán)功能［1］。正確的手術(shù)體位, 能夠充分暴露視野、減少手術(shù)時(shí)間、維持患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。而不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位, 不僅影響手術(shù)進(jìn)展,還會(huì)妨礙患者正常的呼吸循環(huán), 甚至造成肢體受壓、神經(jīng)損傷和壓瘡等并發(fā)癥［3］。俯臥位是后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的常用手術(shù)體位。全身麻醉后患者肌肉完全松弛, 脊柱和各大、小關(guān)節(jié)均處于無(wú)支撐無(wú)保護(hù)狀態(tài), 各種保護(hù)性防御反射減弱或消失, 俯臥位患者的冠狀面向下, 受力點(diǎn)較多, 手術(shù)操作也給其身體施加壓力, 易發(fā)生上述并發(fā)癥。在擺放體位時(shí)應(yīng)由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士共同完成。麻醉師要保持患者呼吸道通暢, 術(shù)者要調(diào)節(jié)術(shù)中最佳的手術(shù)體位。所以在擺放體位時(shí), 除了要規(guī)范、科學(xué)、安全、保證術(shù)野的充分暴露, 又要減少對(duì)呼吸循環(huán)的影響, 并盡量保持身體各部位處于功能位, 盡可能做到舒適護(hù)理［4］。

俯臥位手術(shù)體位擺放時(shí)應(yīng)注意在過(guò)床時(shí)的軸向翻身, 尤其是脊柱骨折或脊柱不穩(wěn)定的患者, 避免不當(dāng)搬動(dòng)導(dǎo)致的加重?fù)p傷或術(shù)后內(nèi)植物的松脫。采取向上屈肘抱頭式避免臂叢神經(jīng)受損, 雙側(cè)腋窩、前臂和手的大小魚(yú)際不應(yīng)承受身體的任何重量, 防止尺、撓神經(jīng)損傷。下肢約束帶固定在腘窩上方8 cm處, 避免神經(jīng)受壓損傷［4］。正確、舒適、安全、有效的體位護(hù)理, 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范, 才能保證患者得到安全、有效的手術(shù)效果［5］。由于脊柱手術(shù)俯臥位時(shí)上半身置于體位架上, 俯臥位時(shí)務(wù)必保持胸腹部懸空, 以保持膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)不受限制, 避免腹腔靜脈受壓, 減少椎管內(nèi)靜脈充血、回流受阻, 導(dǎo)致術(shù)中滲出血增多, 避免股靜脈受壓而影響下腔靜脈回流。女性患者應(yīng)注意乳房要放于中空位置, 男性患者生殖器不能直接與體位墊接觸, 避免潮濕受壓, 潮濕環(huán)境中患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5倍［6］。確保墊物不滑動(dòng)變位, 并在擺放體位后即予以檢查核實(shí)是首要措施和關(guān)鍵。術(shù)中巡回護(hù)士要經(jīng)常檢查患者體位情況, 重點(diǎn)檢查前額、兩側(cè)顴骨、兩側(cè)肋骨、骼前上棘等主要受壓點(diǎn), 觀(guān)察四肢末梢血運(yùn), 按摩受壓肢體, 3～5 min/次, 防止因手術(shù)操作或麻醉不完善致患者體位移動(dòng)而造成不良后果［4］。還要協(xié)助麻醉師做好各種管線(xiàn)的管理, 對(duì)照組中出現(xiàn)1例翻身時(shí)橈動(dòng)脈穿刺針拉脫, 造成出血及局部血腫。

后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)中均要使用C臂X光機(jī), 術(shù)中要隨時(shí)觀(guān)察椎弓根釘?shù)奈恢? 如體位不正, 身體歪向一側(cè)或肩部出現(xiàn)高低不平, 在術(shù)中觀(guān)察椎弓根螺釘位置時(shí)出現(xiàn)偏差,有時(shí)需要通過(guò)再調(diào)整體位及調(diào)節(jié)手術(shù)床來(lái)完成手術(shù)。造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng), 醫(yī)生的滿(mǎn)意度下降。在本組病例中, 術(shù)中需進(jìn)行體位再調(diào)整者, 對(duì)照組明顯多于研究組, 體位并發(fā)癥均出現(xiàn)在對(duì)照組。

總之, 通過(guò)優(yōu)質(zhì)的體位護(hù)理可以縮短體位擺放時(shí)間, 提高醫(yī)生的滿(mǎn)意度, 減少并發(fā)癥, 從而提高手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 王文君.兩種體位安置方法在俯臥位脊柱手術(shù)中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2013, 10(22):114-115.

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［3］ 唐玥,馮新瑋,孫育紅.手術(shù)室護(hù)士手術(shù)體位安置知識(shí)、態(tài)度和行為的調(diào)查.護(hù)理研究, 2013, 27(10):3123-3126.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.134

2014-09-28］

226500 江蘇省如皋市博愛(ài)醫(yī)院手術(shù)室