趙玲玲

抗凝治療在重癥患者中應用的臨床價值

趙玲玲

目的 探討抗凝治療在重癥患者中應用的臨床價值。方法 72例ICU高危出血傾向的重癥患者均應用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療, 根據(jù)抗凝方法不同分為A組(44例)與B組(28例), A組患者予以局部構櫞酸抗凝, B組則予以肝素抗凝, 分析對比兩組患者抗凝效果。結果 A組濾器應用壽命明顯增加, 由于濾器凝血需更換管路比例顯著降低, CVVH治療費用明顯減少, 與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 存在出血高風險重癥患者實施CVVH治療時, 予以合理抗凝治療能夠增加管路應用壽命, 降低醫(yī)療費用, 使得CVVH治療能夠順利完成, 臨床應用價值較高。

抗凝治療；枸櫞酸；肝素；重癥患者

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的一種基本治療方法, 能夠持續(xù)性消除機體內(nèi)多余水分及溶質, 對于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、清除炎性介質等具有較為顯著效果［1］, 而且不會對血流動力學造成較大影響, 在臨床中對于重癥患者多器官功能障礙綜合征具有重要治療作用［2］。本文選取72例ICU高危出血傾向的重癥患者, 分析抗凝治療效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年12月72例ICU高危出血傾向的重癥患者, 其中男40例, 女32例, 年齡62～85歲, 平均年齡(71.8±5.9)歲。引發(fā)急性腎功能不全實施CVVH治療原因：嚴重感染24例, 心功能不全22例, 重癥胰腺炎4例, 免疫系統(tǒng)疾病6例；尿毒癥無法耐受血液透析16例。根據(jù)抗凝方法不同分成A組(44例)和B組(28例)。

兩組患者在年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過措施, 在此過程中, A組患者應用局部枸櫞酸進行抗凝治療, 血流量120 ml/min, 選取無鈣、無堿置換液, 置換量4000 ml/h。

4%枸櫞酸濾器前同時輸入, 輸入速度150～170 ml/h, 按照濾器后游離鈣量合理調(diào)整枸櫞酸輸入速度, 目標控制范圍在0.2～0.4 mmol/L；而且體外循環(huán)靜脈端需補充10%葡萄糖酸鈣, 按照外周血游離鈣含量合理調(diào)整輸注速度, 目標控制范圍在1.0～1.2 mmol/L。B組患者采取肝素進行抗凝治療, 血流量120～150 ml/min, 置換量4000 ml/h。肝素初始劑量為5～10 U/kg, 維持量保持在3～12 U/(kg·h), 每4小時監(jiān)測部分活化凝血活酶時間(APTT), 將延長1.0～1.5倍作為目標值。觀察兩組患者生命體征變化、不良反應, 濾器、管路應用壽命及所需的治療費用。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者在濾器應用壽命、濾器應用＞72 h個數(shù)、更換濾器及管路因素方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 見表1。B組中有20例患者治療時有新發(fā)出血點或穿刺部位出現(xiàn)滲血癥狀, 其發(fā)生率為71.4%, 患者中無失血性休克癥狀, A組患者均存在出血高風險, 但并未出現(xiàn)大量出血情況。A組患者中有低鈣抽搐中2例(4.5%), 打嗝2例(4.5%), 經(jīng)推注10%葡萄糖酸鈣治療后癥狀得到一定程度緩解。A組患者治療費用為(2943.8±264.8)元, B組治療費用為(4315.8±521.4)元, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者濾器及管路應用情況對比［n, n (%)］

表1 兩組患者濾器及管路應用情況對比［n, n (%)］

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)濾器應用壽命(h)實際應用個數(shù)濾器應用＞72 h個數(shù)更換濾器及管路因素濾器凝血數(shù)量靜脈小壺凝血其他A組4481.5±12.610276(74.5)14(13.7)48(47.1)40(39.2) B組2835.1±10.41246(4.8)60(48.4)40(32.3)24(19.4)

3 討論

抗凝治療對于急性冠脈綜合征(ACS)患者治療策略具有基礎性作用；有利于提高并維持冠脈再灌注；抑制心肌梗死(MI)進展, 提高心肌恢復能力, 減少事件再發(fā)可能；加強或鞏固其他治療(溶栓、介入)效果。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn), 重癥患者涉及多臟器損害, 抗凝策略更為復雜, 是否抗凝需權衡利弊,且預防比治療在臨床中更為重要［3］。肝素屬于一種傳統(tǒng)型的抗凝藥物, 全身抗凝極有可能導致出血癥狀更為嚴重, 特別是創(chuàng)傷、外科術后患者出現(xiàn)創(chuàng)面的情況下；肝素對于存在出血傾向患者并無適用性。局部構櫞酸抗凝經(jīng)體外管路中枸櫞酸根與血液游離鈣相結合, 可以避免凝血酶原轉化成凝血酶,由此實現(xiàn)體外抗凝作用, 此過程不會對機體凝血機制產(chǎn)生不利影響［4］。所以局部枸櫞酸抗凝更適合應用到存在出血傾向的患者。經(jīng)文獻資料研究表明, 鈣離子屬于補體活化中的一種重要因子, 枸櫞酸絡合鈣離子后能夠阻斷因為濾器生物不相容而產(chǎn)生的補體激活, 降低血液與濾器膜表面反應及凝血因子激活［5］。而在本文研究中, 局部枸櫞酸抗凝能夠增加濾器使用壽命, 縮減醫(yī)療費用, 臨床應用效果較明顯。在抗凝治療過程中, 需對其效果進行實時監(jiān)測及報警處理。了解影響抗凝效果因素, 并進行合理預防作用。

總之, 局部枸櫞酸抗凝在出血傾向患者CVVH治療過程中存在較為明顯優(yōu)勢, 安全性、有效性較高。

［1］ 羅華.肺血栓栓塞癥全面防治中抗凝藥物的合理使用.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(15):6807-6810.

［2］ 蘭明娥, 徐濤.急危重癥患者急診呼吸階梯性治療的臨床療效評估.醫(yī)學綜述, 2013, 19(17):3248-3250.

［3］ 劉志兵.早期小劑量肝素治療在全身炎癥反應綜合征危重癥患者中的應用.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2011, 5(21):6496-6498.

［4］ 許章華.急危重癥患者急診呼吸階梯性治療的臨床觀察.中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2011, 20(20):127-128.

［5］ 顧亞楠.重癥患者貧血的研究進展.醫(yī)學綜述, 2013, 19(9): 1630-1632 .

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.081

2014-09-16］

457000 河南省濮陽市油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學科