朱賀 吳云海 郝金麗 班媛 劉士男 陶喬楠

休克期開始CRRT治療的重型腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭33例臨床分析

朱賀 吳云海 郝金麗 班媛 劉士男 陶喬楠

目的 探討休克期開始連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)在腎綜合征出血熱(HFRS)合并急性腎功能衰竭(ARF)患者治療中的作用。方法 對48例進行單純血液透析、33例進行持續(xù)血液凈化治療的重型HFRS患者的臨床資料進行回顧分析, 比較兩種治療治療效果。結(jié)果 休克期開始采用CRRT治療后重型出血熱臨床治愈32例, 死亡1例。CRRT聯(lián)合IHD治療的患者死亡率、少尿期持續(xù)時間、多尿期持續(xù)時間、以及總住院時間較單純IHD治療的患者明顯低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 早期應(yīng)用連續(xù)血液凈化(CRRT)治療重型HFRS急性腎衰竭, 可降低病死率, 縮短病程。

腎綜合征出血熱；急性腎功能衰竭；休克期；連續(xù)性腎臟替代治療

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)又稱流行性出血熱, 是由漢坦病毒引起的、以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。據(jù)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)公布的全國法定傳染病疫情報告, HFRS的發(fā)病率和死亡率已連續(xù)多年雙雙位居全國前十位, 是我國除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性傳染病。HFRS以發(fā)熱、出血、腎臟損害為主要特征, 其中急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)是HFRS的主要合并癥及致死因素, 一旦出現(xiàn), 病死率極高［1］。血液凈化技術(shù)是治療ARF的重要手段, 是降低病死率的關(guān)鍵。為此, 適時采用血液凈化技術(shù)成為治療和挽救患者生命的重要手段之一［2］。有報道稱, HFRS重型病例早期使用血液透析治療, 搶救成功率高達95% 以上, 而危重型病例搶救成功率僅30%［3］。早期積極CRRT可以改善ARF重癥患者的預(yù)后及其存活者腎臟功能的轉(zhuǎn)歸［4］。早期CRRT的主要目的是為了減輕全身炎癥反應(yīng)對機體器官功能的影響［5,6］,從而降低病死率, 縮短病程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月～2013年l2月本院收治的HFRS患者共453例, 按照衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)頒發(fā)的《全國流行性出血熱防治方案》［7］進行臨床分型：其中81例為重型病例。對這81例重型出血熱患者均進行了血液凈化治療,其中休克期開始CRRT治療、少尿期改為間斷血液透析的33例(占40%), 余48例(占60%)只進行間斷血液透析治療。

1.2 方法 血液凈化方式：采用單純血液透析(IHD)治療48例, 采用連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenal replace treatment, CRRT)聯(lián)合血液透析治療33例。比較兩種治療方式的治療效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間住院存活率比較 采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例, 治愈32例, 死亡1例, 存活率為97.0%；采用單純IHD治療48例, 治愈38例, 死亡10例, 住院存活率為79.2%。兩組存活率的比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.873, P=0.049＜0.05)。

2.2 患者的少尿期、多尿期持續(xù)時間及住院總時間 ①采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例患者平均少尿期天數(shù)(3.91± 1.11)d；采用單純IHD治療48例患者平均少尿期天數(shù)(6.15 ±1.39)d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。②采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例患者平均多尿期天數(shù)(9.63±1.43)d；采用單純IHD治療48例患者平均多尿期天數(shù)(14.49±3.36)d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。③采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例患者平均總住院天數(shù)(23.97±2.80)d；采用單純IHD治療48例患者平均總住院天數(shù)(32.21±3.52)d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。患者的少尿期、多尿期持續(xù)時間及住院總時間具體見表1。

表1 不同治療方式患者的少尿期、多尿期持續(xù)時間及住院總時間比較( x-±s, d)

3 討論

HFRS是由出血熱病毒引起的自然疫源性疾病, 主要引起全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損傷, 臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎功能損害為特征, 據(jù)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)公布的全國法定傳染病疫情報告, HFRS的發(fā)病率和死亡率已連續(xù)多年雙雙位居全國前十位。HFRS合并ARF者, 病情復(fù)雜,傳統(tǒng)治療方法效果不佳, 而及時采用血液凈化治療則可以使病死率由47.8%降到16.3%左右［8］, 因此, 血液凈化治療成為降低病死率的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)間斷血液透析相比CRRT的機制包括對流、彌散、高通量及生物相容性好的濾過膜的吸附,且具有很多優(yōu)點, 如血流動力學(xué)穩(wěn)定, 生物相容性好, 能夠補足有效循環(huán)血容量, 保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 改善患者的營養(yǎng)狀況。CRRT時血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定。IHD時血流動力學(xué)不穩(wěn)定, 可能與透析液成分、血膜反應(yīng)、血氣參數(shù)變化迅速以及容量和滲量的快速變化有關(guān), 多數(shù)危重患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定, 不能耐受IHD, 而CRRT是緩慢和等滲性脫水, 發(fā)生休克和嚴(yán)重液體超負(fù)荷, 必須清除大量液體者也能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定, 在CRRT中可以在任何時間內(nèi)調(diào)控水和溶質(zhì)清除參數(shù), 有助于改善患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性, CRRT時低溫能使末稍血管阻力和心輸出量增加, 同時清除大量的炎癥介質(zhì), 改善心功能。雖然CRRT優(yōu)點較多, 但薈萃研究結(jié)果顯示,與間斷血液透析相比, CRRT可顯著提高血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性腎損傷(AKI)患者的生存率和腎功能恢復(fù)率, 但對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者, 目前CRRT較IHD并未獲得明顯治療優(yōu)勢［9,10］。本研究中81例重型HFRS合并急性腎功能衰竭患者, 采用先休克期CRRT聯(lián)合單純IHD治療后, 臨床治愈32例, 占97.0%；死亡1例, 僅占3.0%?？梢? 休克期即開始CRRT治療對提高HFRS合并ARF者的生存率和縮短病程起到了至關(guān)重要的作用。本研究對出血熱患者的休克期治療能改善生存率與文獻報道是一致的。

綜上所述, HFRS急性腎功能衰竭時血液透析是行之有效的治療方法［11］, 它代替受損腎臟排出體內(nèi)的代謝產(chǎn)物, 穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境, 為受損組織修復(fù)、再生贏得時間。休克期出血熱患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)積極開始CRRT治療, 待血流動力學(xué)穩(wěn)定后可改為間斷血液透析治療。CRRT治療時應(yīng)該注意抗凝方式的選擇, 避免出現(xiàn)出血的并發(fā)癥。只有這樣才能提高HFRS患者的臨床治愈率。

［1］ 程燕, 孫祥霞, 盛利巧, 等.腎綜合征出血熱患者臨床特點與護理.中華護理雜志, 2002, 37(4):227-229.

［2］ 劉茂林, 張晉湘, 閩小英, 等.腎綜合征出血熱急性腎功能衰竭血液凈化治療.中國血液凈化雜志, 2003,2(2):77-78.

［3］ 劉為民, 勞方元, 宋愛華, 等.血液透析治療腎綜合征出血熱急性腎衰竭.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2003, 26(6):421-422.

［4］ 李文雄, 陳惠德 ,王小文,等.早期持續(xù)腎臟替代治療急性腎功能衰竭.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 16(8):864-867.

［5］ 黃潔平, 鄧行江, 李莉.連續(xù)靜-靜脈血液濾過對多臟器功能障礙綜合征患者炎癥介質(zhì)的影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 12(2):89-91.

［6］ 劉魯沂, 孫藝鑄, 朱永健.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合機械通氣治療ARDS的臨床觀察.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 13(8):548-550.

［7］ 衛(wèi)生部疾病控制司《流行性出血熱防治手冊》編寫組.流行性出血熱防治手冊.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998:161-165.

［8］ 郗雅俐, 梁國政, 郭賢權(quán).血液透析與灌流聯(lián)合治療腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭.中華傳染病雜志, 1995, 13(3): 152-155.

［9］ Pannu N, Klarenbaeh S, Wiebe N, et al.Renal replacementtherapy in patients with acute renal failure: a systematicreview.JAMA, 2008, 299(7):793-805.

［10］ Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, et al.Continuousversus intem fittent renal replacement therapy for critically illpatients with acute kidney injury: a meta-analysis.Crit Care Med, 2008, 36(2): 610-617.

［11］ 劉洪艷, 許春, 王凱, 等.血液凈化治療腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭128例臨床分析.熱帶醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 8(10): 959-963.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.077

2014-10-09］

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