張瑩 何欣 何宣怡

小肝細(xì)胞癌的解剖性切除和非解剖性切除療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張瑩 何欣 何宣怡

目的 對(duì)比分析小肝細(xì)胞癌的解剖性切除(AR)和非解剖性切除(NAR)的臨床療效。方法 檢索已發(fā)表的關(guān)于肝癌解剖性切除和非解剖性切除的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn), 針對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)綜合(Meta)分析。采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)描述效應(yīng)量。從患者的術(shù)后總存活率(3年、5年)、無(wú)瘤生存率(3年、5年)、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果 14篇英文文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)納入, 包括1493例解剖性切除患者和1232例非解剖性切除患者。①解剖性切除組與非解剖性切除組總存活率對(duì)比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.00001), 3年、5年總存活率置信區(qū)間結(jié)果分別為(OR=1.83, 95%CI=1.42, 2.37；OR=1.76, 95%CI=1.47, 2.11)；②解剖性切除組在無(wú)瘤生存率指標(biāo)中與非解剖性切除組療效相當(dāng),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 3年、5年無(wú)瘤生存率置信區(qū)間結(jié)果分別為(OR=1.08,95%CI=0.78, 1.49；OR=1.26, 95%CI=1.00, 1.60)；③解剖性切除組與非解剖性切除組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001), 置信區(qū)間(OR=0.55, 95%CI=0.38, 0.78)。結(jié)論 解剖性切除治療小肝細(xì)胞癌具有一定的優(yōu)越性, 可以有效提高患者術(shù)后的存活率以及降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。

肝細(xì)胞癌；解剖性切除；非解剖性切除；療效；Meta分析

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 我國(guó)主要以乙型肝炎為誘因最為多見(jiàn), 國(guó)外則以酒精性肝炎的誘因最為常見(jiàn), 肝細(xì)胞癌每年的發(fā)病率占全球惡心腫瘤的一半以上, 其疾病威脅著人類的健康。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高, 治療方法也隨之不斷的發(fā)生改變,手術(shù)切除、消融治療以及肝移植為主導(dǎo)的治療方式, 手術(shù)切除是小肝細(xì)胞癌的首先, 其中包括解剖性切除(anatomic resection, AR)和非解剖性切除(non-anatomic resection, NAR),解剖性切除主要以肝段為單位, 非解剖性切除以腫瘤為中心進(jìn)行切除, 但在治療方式的選擇上目前尚有爭(zhēng)議。因此作者收集整理了國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的中英文期刊作為研究資料, 將小肝細(xì)胞癌的兩種手術(shù)方式進(jìn)行分析, 評(píng)價(jià)療效。

1 材料與方法

1.1 檢索方式 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Springer、Pubmed等中英文數(shù)據(jù)文獻(xiàn)庫(kù),并以肝癌、腫瘤、解剖等中文關(guān)鍵詞及hepatocellular cancer (tumor、carcinoma)、HCC、anatomic resection等英文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索, 并以手工檢索等方式收集整理公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外已公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)(2000年后發(fā)表)；文獻(xiàn)應(yīng)是關(guān)于肝細(xì)胞癌＜5 cm的報(bào)道；文獻(xiàn)涉及以解剖性與非解剖性切除的治療方式；肝細(xì)胞癌不考慮部位、肝功能分級(jí)等；文獻(xiàn)中只報(bào)道解剖性切除手術(shù)或非解剖性治療方式的需排除；文獻(xiàn)中沒(méi)有以解剖性與非解剖性切除作為對(duì)照實(shí)驗(yàn)的需排除；文獻(xiàn)中未提供圍手術(shù)期的相關(guān)數(shù)據(jù)需排除。

1.3 觀察指標(biāo) 提取術(shù)后總存活率(3年、5年)、無(wú)瘤生存率(3年、5年)、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

1.4 質(zhì)量評(píng)估 依照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)制定的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)(Jadad評(píng)分), 內(nèi)容包含文獻(xiàn)類型是否為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn), 是否描述過(guò)盲法, 是否使用過(guò)分配隱藏, 樣本基準(zhǔn)情況, 最大隨訪期限, 失訪人數(shù), 終末指標(biāo), 偏倚分析等。

2 結(jié)果

納入14篇符合要求文獻(xiàn), 包括解剖性切除組1493例和非解剖性切除組1232例, 見(jiàn)表1。①解剖性切除組與非解剖性切除組總存活率對(duì)比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.00001), 3年、5年總存活率置信區(qū)間結(jié)果分別為(OR=1.83, 95%CI= 1.42, 2.37；OR=1.76, 95%CI=1.47, 2.11)；② 解剖性切除組在無(wú)瘤生存率指標(biāo)中與非解剖性切除組療效相當(dāng), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 3年、5年無(wú)瘤生存率置信區(qū)間結(jié)果分別為(OR=1.08, 95%CI=0.78, 1.49；OR=1.26, 95%CI=1.00, 1.60)；③解剖性切除組與非解剖性切除組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率對(duì)比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001), 置信區(qū)間(OR=0.55, 95%CI =0.38, 0.78)。對(duì)納入14篇研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析, 漏斗圖分析可見(jiàn)散點(diǎn)分布在直線兩側(cè), 大樣本文獻(xiàn)分布在底部, 小樣本文獻(xiàn)分布在頂端, 散點(diǎn)分布不對(duì)稱, 提示納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。

表1 納入的14篇文獻(xiàn)特征分析

3 討論

肝臟手術(shù)的關(guān)鍵是要了解肝臟的解剖學(xué), 國(guó)際采用兩種常用的分類方法, 分別為Healey和Schroy, 主要應(yīng)用于發(fā)達(dá)的美洲國(guó)家, 而我國(guó)主要以Couinaud法, 以門靜脈作為界限,把肝臟分為九段, 廣義上講, 按照肝臟的分段進(jìn)行肝臟腫瘤的切除即是解剖性切除, 包括單個(gè)肝段的切除和多個(gè)肝段的切除。以腫瘤為中心, 進(jìn)行剜除等不規(guī)則手術(shù)則為非解剖性切除, 二者各有利弊, 針對(duì)肝臟的儲(chǔ)備功能方面而言, 在極度不良的情況下選擇非解剖性切除則為宜。

肝細(xì)胞癌的根治性切除是首先的治療方式, 其死亡率明顯降低(＜3%), 近年來(lái)隨著技術(shù)的不斷提升, 以解剖性的肝切除發(fā)揮著重要的作用, 減少了肝臟的失血, 也明顯降低了術(shù)后5年內(nèi)肝臟腫瘤的復(fù)發(fā)率。在肝臟腫瘤的選擇上, 非解剖性的手術(shù)方式更加適用于右半肝腫瘤, 且腫瘤面積要小, 由于其局限性, 在選擇性上劣于解剖性肝切除, 所以在二者手術(shù)方式的選擇上, 各學(xué)者持有不同見(jiàn)解。

通過(guò)本次評(píng)價(jià)在總的存活率分析中, 無(wú)論是5年內(nèi)還是3年內(nèi)解剖性切除占有明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì), 且在術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率中明顯低于非解剖性的切除, 在選擇文獻(xiàn)做研究時(shí), 為避免結(jié)論的偏倚, 作者已經(jīng)忽視了肝臟儲(chǔ)備功能不良和腫瘤最小化原則的篩選, 所以在盲選病例分析中可見(jiàn), 解剖性切除小肝細(xì)胞癌具有一定的優(yōu)越性。但在無(wú)瘤生存率的指標(biāo)中短期內(nèi)觀察二者療效相當(dāng), 說(shuō)明兩種手術(shù)方式均可有效治療肝細(xì)胞癌, 降低瘤體的轉(zhuǎn)移種植現(xiàn)象發(fā)生等。

總之, 解剖性切除治療小肝細(xì)胞癌具有一定的優(yōu)越性,可以有效提高患者術(shù)后的存活率以及降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。但本次Meta分析不足之處為缺乏質(zhì)量較高的中文文獻(xiàn), 部分文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚, 隨機(jī)化信息不全, 納入文獻(xiàn)的樣本量相對(duì)不足等, 有待于進(jìn)一步提高。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.048

2014-09-23］

132013 北華大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)解剖

何欣