王東輝 杜娟 高寒 胡曼麗 田小海

阿法骨化醇對維持性血液透析患者甲狀旁腺激素的影響及臨床意義

王東輝 杜娟 高寒 胡曼麗 田小海

目的 觀察阿法骨化醇對維持性血液透析患者甲狀旁腺激素(iPTH)的影響, 并探討其臨床意義。方法 24例慢性腎衰竭尿毒癥期行維持性血液透析治療6個月以上患者作為血液透析組(HD組), 同期體檢健康人群22例作為健康對照組(Con組)。治療開始HD組患者口服阿法骨化醇, 1 μg/d, 元素鈣2000 mg。共觀察12周。Con組患者及HD組患者用藥前后均查腎功能及血電解質(zhì),用放免法檢測iPTH和骨鈣素(BGP)。結(jié)果 用藥前HD組與Con組比較, iPTH, BGP及血肌酐(Cre)明顯升高, 血鈣(Ca)降低, 血磷(P)升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。用藥后HD組iPTH和BGP明顯下降, 血鈣升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 補(bǔ)充阿法骨化醇, 可以降低維持性血液透析患者血清iPTH水平, 進(jìn)而改善腎性骨病, 為臨床治療提供了新思路。

阿法骨化醇；全段甲狀旁腺激素；維持性血液透析

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析患者最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,其過多分泌的血清全段甲狀旁腺激素(intactparathyroid hormone, iPTH)也是一種重要的尿毒癥毒素,iPTH過高可引起腎性骨病、心肌病、糖耐量異常、血脂異常、貧血、免疫功能低下、皮膚瘙癢等多種臨床表現(xiàn)［1-5］。故穩(wěn)定維持性血液透析患者合適的鈣、磷代謝平衡和iPTH水平對于提高患者生活質(zhì)量及降低死亡率具有重要意義。本研究觀察阿法骨化醇對維持性血液透析患者iPTH的影響,并探討其在腎性骨病中的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究分兩組：健康對照組(Con組)：22例,男16例, 女6例, 平均年齡(51.00±13.04)歲, 為體檢科健康人群。血液透析組(HD組)：24例, 男14例, 女10例, 平均年齡(49.00±12.80)歲, 為慢性腎衰竭尿毒癥期行維持性血液透析治療6個月以上患者。所有患者給予低磷飲食, 但未服用磷結(jié)合劑。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；②嚴(yán)重感染；③對藥物不能耐受或過敏；④有維生素D中毒癥狀。

1.3 血液透析方法 透析機(jī)型號：4008B(德國)或DBB-27(日本), 三醋酸膜或聚醚砜膜。肝素或低分子肝素抗凝。透析用水：反滲水。透析液鈣濃度：1.75 mmol/L。血流量210～260 ml/min, 透析液流量500 ml/min?；颊呙看瓮肝? h,每周2～3次規(guī)律血液透析, 每月做1次血液濾過。

1.4 給藥方法 治療開始HD組患者口服阿法骨化醇(阿法迪三)(昆明貝克諾頓制藥有限公司), 1 μg/d, 元素鈣2000 mg。共觀察12周。

1.5 研究方法 Con組患者及HD組患者用藥前后均采集空腹靜脈血4 ml, 其中2 ml做腎功能及血電解質(zhì), 由生化自動分析儀(Backman, 美國)測定；2 ml取上清, -20℃保存,用放免法檢測iPTH和骨鈣素(bone gla protein, BGP), 試劑盒購自北京中國原子能科學(xué)研究院, 靈敏度6 ng/dl。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥前HD組與Con組比較, iPTH、BGP及Cre明顯升高,血鈣降低, 血磷升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 用藥后HD組iPTH和BGP明顯下降, 血鈣升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血磷有下降的趨勢。見表2。

表1 用藥前HD組與Con組基線指標(biāo)比較

表1 用藥前HD組與Con組基線指標(biāo)比較

注：與Con組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)平均年齡(歲)Cre(μmol/L)iPTH(ng/dl)Ca(mmol/L)P(mmol/L)BGP(ng/ml) Con組2251.00±13.04 27.51±38.7925.65±27.732.30±0.371.67±0.3311.69±3.43 HD組2449.00±12.801362.71±477.51a651.60±383.50a2.17±0.37a1.71±0.64a17.61±8.04a

表2 用藥前后HD組各指標(biāo)的比較( x-±s)

3 討論

雖然血液透析可以延長尿毒癥患者的壽命, 但并不能糾正體內(nèi)激素和礦物質(zhì)代謝紊亂, 而且隨著透析時間的增加,患者甲狀旁腺功能亢進(jìn), 可出現(xiàn)尿毒癥骨病, 骨折危險性增加, 異位鈣化, 近端肌無力, 皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果也顯示, 透析患者比健康者iPTH明顯升高, 而血鈣降低。說明透析患者甲狀旁腺功能亢進(jìn), 與既往報(bào)道相同［6,7］。

阿法骨化醇在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞和成骨細(xì)胞中25羥化后,轉(zhuǎn)化為骨化三醇而發(fā)揮作用。骨化三醇又稱為活性維生素D3, 是維生素D3在體內(nèi)發(fā)揮生理作用的基本形式。它通過與維生素D受體(VDR)結(jié)合, 在肝臟經(jīng)肝微粒體羥基化酶作用后形成具有活性的1α, 25-(OH)2D3,分布于腸道及骨等靶組織內(nèi), 并與受體結(jié)合促進(jìn)腸道吸收鈣、促進(jìn)骨形成、抑制iPTH過剩分泌等代謝調(diào)節(jié)作用, 在體內(nèi)發(fā)揮多種多樣的生理學(xué)功能, 臨床上可用來治療骨質(zhì)疏松［8］、炎癥、皮膚病、心血管疾病、腫瘤和免疫疾病等。本研究結(jié)果中觀察到阿法骨化醇能降低維持性血液透析患者的iPTH水平, 使繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)獲得有效緩解, 與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9,10］, 血鈣得到糾正, 但未發(fā)現(xiàn)明顯的高鈣血癥。還有報(bào)道為了解阿法骨化醇沖擊治療的有效性及安全性,采用Meta分析認(rèn)為, 阿法骨化醇沖擊治療組iPTH均較對照組下降明顯［11］。

有報(bào)道［12］血清iPTH與腎性骨病的嚴(yán)重程度和骨組織學(xué)參數(shù)有很好的相關(guān)性, iPTH與骨形成指標(biāo)成線性正相關(guān),與骨吸收指標(biāo)成曲線相關(guān)。所以在排除患者有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的前提下, 血清iPTH值顯著升高可以作為診斷和評價腎性骨病嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)。而BGP由成骨細(xì)胞分泌, 它與骨形成指標(biāo)及骨吸收指標(biāo)均有一定程度相關(guān)性,但與骨形成指標(biāo)的相關(guān)性更好。故認(rèn)為iPTH和BGP均能較好地反映骨代謝水平。從本研究結(jié)果可以看出, 阿法骨化醇除降低iPTH以外, 還可以明顯改善BGP, 故認(rèn)為對腎性骨病有預(yù)防和治療作用。

還有報(bào)道, 不同劑量的阿法骨化醇對輕中重度腎性骨病的治療略有差異［13-15］, 但本研究的觀察例數(shù)較少, 故未進(jìn)一步分成亞組觀察, 這也是本研究的不足之處及以后的研究方向。

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Clinical significance and influence of alfacalcidol on intact parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients

WANG Dong-hui, DU Juan, GAO Han, et al.Changchun Medical College, Changchun 130031, China

Objective To observe the influence of alfacalcidol on intact parathyroid hormone (iPTH) in maintenance hemodialysis patients, and to investigate its clinical significance.Methods Hemodialysis group (HD group) contained 24 patients with maintenance hemodialysis of chronic renal failure uremia for more than 6 months, and health control group (Con group) contained 22 health people in the same time period.HD group received 1 μg/d of alfacalcidol and 2000 mg of calcium through oral administration.The observation lasted for 12 weeks.The renal function and blood electrolytes were detected in the two groups before and after treatment.Intact parathyroid hormone and bone gla protein (BGP) were detected by radioimmunoassay method.Results HD group had higher iPTH, BGP and serum creatinine (Cre), decreased blood calcium (Ca), and increased serum phosphate (P) than the Con group before treatment.The difference had statistical significance (P＜0.05).The iPTH and BGP decreased and blood calcium increased in HG group after treatment, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Supplement of alfacalcidol can reduce iPTH level in maintenance hemodialysis patients, therefore their renal osteopathy can be improved.This method provides a new idea for clinical treatment.

Alfacalcidol; Intact parathyroid hormone; Maintenance hemodialysis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.002

2014-09-24］

吉林省教育廳“十一五”科學(xué)技術(shù)研究(項(xiàng)目編號：吉教科合字2008第433號)

130031 長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校(王東輝 胡曼麗田小海)；長春市中心醫(yī)院腎病科(杜娟 高寒)