蔡昌蘭，陳杉杉，王巧珍，趙明霞，董新梅，張 慧，李 瓊

品管圈(quality control circle，QCC)是一種起源于日本的品質(zhì)管理圈，是一種讓工作人員參與管理以提高質(zhì)量的組織機(jī)制［1］。耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管(power peripherauy inserted central catheter，Power PICC)用于靜脈輸注液體的同時(shí)可滿足高壓注射及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)［2］，該導(dǎo)管末端為開口式，可以多通道輸注靜脈液體，適用于晚期腫瘤患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療、化療等。2011年我科引入Power PICC導(dǎo)管，并將該技術(shù)應(yīng)用于腫瘤患者，但隨之而來(lái)的并發(fā)癥也開始出現(xiàn)，由于導(dǎo)管末端為開口式，腫瘤患者帶管時(shí)間長(zhǎng)，堵管是間歇期最主要的并發(fā)癥。本研究自2014年2月開展QCC活動(dòng)，分析解決導(dǎo)致腫瘤患者治療間歇期Power PICC導(dǎo)管堵塞的問題，堵管率明顯下降。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 選定階段

1.1 活動(dòng)主題 科室護(hù)理組成立品管圈，圈名為“通暢圈”，寓意為護(hù)理人員精心維護(hù)導(dǎo)管，同時(shí)教育指導(dǎo)患者及家屬，共同維護(hù)導(dǎo)管的通暢使用。由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，圈員10名。利用頭腦風(fēng)暴方法，集思廣益，讓圈員羅列出自己認(rèn)為科室目前護(hù)理工作中遇到的急需解決、影響護(hù)理質(zhì)量的問題，全體圈員根據(jù)護(hù)理部政策、問題的迫切性、可行性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一方面按“5、3、1”的分值等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終將“降低腫瘤患者治療間歇期Power PICC堵管率”作為本期QCC的活動(dòng)主題。(1)選題理由:放射腫瘤科收治晚期腫瘤患者需進(jìn)行放化治療，需要多次輸注高滲液體、化療液體、靜脈營(yíng)養(yǎng)液體。因此，科室患者大多數(shù)需置管，由于治療周期長(zhǎng)又需要治療間歇期帶管。Power PICC導(dǎo)管末端為開口式，治療間歇期由于不當(dāng)?shù)淖o(hù)理、活動(dòng)經(jīng)常發(fā)生堵管現(xiàn)象，導(dǎo)致導(dǎo)管無(wú)法繼續(xù)使用，影響了患者的后續(xù)治療，增加護(hù)理工作量，增加患者住院費(fèi)用。(2)定義主題:本次主題選擇的患者均為治療間歇期雙腔Power PICC帶管患者;堵管的標(biāo)準(zhǔn):(1)部分堵塞:能夠輸入液體，但不能抽回血;(2)完全堵塞:既不能輸入液體，又不能抽回血，排除壓迫、打折等機(jī)械性因素［3］。

1.2 制定計(jì)劃 合理分配活動(dòng)時(shí)間，對(duì)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段按照3∶4∶2∶1進(jìn)行時(shí)間分配，每個(gè)具體步驟指定專人協(xié)助圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

1.3 現(xiàn)況把握 收集海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心2013年11月至2014年3月治療間歇期留置雙腔Power PICC的患者186例次，發(fā)生堵塞14例，堵管發(fā)生率為7.52%。其中封管周期超過7 d的4例，占25.00%;封管手法不正確5例，占21.87%;健康教育不到位10例，占34.37%;自我護(hù)理依從性差6例，占12.50%。將引起與管堵塞的全部原因進(jìn)行羅列，利用80/20法則，最終將健康宣教不到位、封管周期太長(zhǎng)、封管手法不正確3項(xiàng)作為重點(diǎn)改善項(xiàng)目。

1.4 制定目標(biāo) 患者治療間歇期Power PICC堵管率降低至5%以下。

1.5 問題分析 針對(duì)置管及維護(hù)流程進(jìn)行檢查，品管圈圈員通過對(duì)查檢表中收集的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過詢問護(hù)理人員、病人及家屬等方法，對(duì)引起治療間歇期Power PICC堵管的原因從人員、方法、管理3個(gè)方面進(jìn)行全面分析。

1.6 制定對(duì)策 制定針對(duì)根本原因的一系列措施，制止因同種原因?qū)е碌亩鹿墁F(xiàn)象再次發(fā)生。圈員針對(duì)根本原因制定了詳細(xì)的護(hù)理措施表。見表1。

表1 降低Power PICC堵管的護(hù)理措施表

2 對(duì)策實(shí)施階段

由科室取得靜脈輸液治療及Power PICC導(dǎo)管穿刺資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，實(shí)行過程中負(fù)責(zé)人檢查記錄對(duì)策落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)有偏差及時(shí)記錄，及時(shí)整改。

3 檢查階段

對(duì)策全面實(shí)施2個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)2014年5月至2014年12月期間治療間歇期留置雙腔Power PICC患者180例，發(fā)生堵管6例，堵管率為 3.33%。其中封管周期太長(zhǎng)1例，占16.67%;封管手法不正確1例，占16.42%;健康教育不到位4例，占28.57%;自我護(hù)理依從性差3例，占21.42%。

效果確認(rèn):(1)有形效果:品管圈實(shí)施前PICC管的堵塞率為7.2%，實(shí)施后為3.5%。(2)無(wú)形效果:通過實(shí)施品管圈活動(dòng)，圈員的發(fā)現(xiàn)及解決問題能力、與患者及家屬溝通能力、護(hù)理團(tuán)隊(duì)精神、工作積極性、宣教能力都有了較大提升，同時(shí)也受到了患者的好評(píng)，提高了患者滿意度。

4 討論

4.1 開展QCC活動(dòng)降低了腫瘤患者治療間歇期PICC堵管率 患者攜帶Power PICC治療間歇期，大多數(shù)為出院回家，導(dǎo)管的觀察及維護(hù)工作需要患者本人及家屬承擔(dān)，這就要求護(hù)理人員在患者住院期間加強(qiáng)患者及家屬的健康教育及操作培訓(xùn)。本科開展QCC活動(dòng)后，通過一系列護(hù)理措施，使治療間歇期PICC堵塞率由為7.2%降為3.5%，減輕了患者痛苦，減少了護(hù)士工作量，保證了導(dǎo)管在有效期內(nèi)有效的使用。

4.2 開展QCC活動(dòng)提高了護(hù)士的質(zhì)量管理意識(shí) QCC小組是為解決工作中存在的問題，突破工作績(jī)效而自愿組成的小團(tuán)體，有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維。在圈會(huì)上，圈員們積極參與討論，開展頭腦風(fēng)暴法，圈員均得到充分的發(fā)言機(jī)會(huì)，通過交流論證，讓每個(gè)人的觀點(diǎn)都得到充分的論證采納，開展QCC活動(dòng)培養(yǎng)護(hù)士積極的工作態(tài)度，改善了工作流程，避免了護(hù)士的無(wú)效勞動(dòng)，提高工作效率;同時(shí)，堵管率的下降也減少了護(hù)患糾紛，提高了住院患者的滿意度。

［1］ 徐靜，黃建豐，呂時(shí)花，等.開展品管圈活動(dòng)提高PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)遵循率［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(11):27.

［2］ 任曉敏，陳蓉.雙腔Power PICC在重癥病人中的應(yīng)用和護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2014，12:1488-1489.

［3］ Svoboda P，Barbarash DL.Recombinant unokinase is safe and in restoring patency to occluded central venous access devices amultip lecenter，international trail［J］.Crit Care Med，2004，32:1990-1996.