王小鋒 馮禹陽(yáng) 黃毅敏 王剛 向炳輝

膽囊結(jié)石保膽治療多因素分析

王小鋒 馮禹陽(yáng) 黃毅敏 王剛 向炳輝

目的 分析膽囊結(jié)石保膽治療的影響因素。方法 813例使用硬質(zhì)膽囊鏡進(jìn)行微創(chuàng)保留膽囊治療膽囊結(jié)石患者, 按照可能的膽囊收縮率影響因素將患者進(jìn)行分組研究, 對(duì)比各組患者手術(shù)前后膽囊收縮率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、膽囊壁厚度及手術(shù)時(shí)間等。結(jié)果 所有患者手術(shù)均成功, 術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好, 尤其是≤65歲、單發(fā)結(jié)石、結(jié)石≤2 cm、單發(fā)結(jié)石合并息肉的患者。結(jié)論 硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)患者損傷小, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥, 復(fù)發(fā)率不高, 在適應(yīng)證范圍內(nèi)患者要求或同意前提下可成為治療膽囊結(jié)石的良好手段。

微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；膽囊結(jié)石??；復(fù)發(fā)率

切膽手術(shù)從右肋緣大切口膽囊切除術(shù)到微型腹腔鏡膽囊切除術(shù), 切口是變小了, 但保護(hù)膽囊功能的意識(shí)卻未明顯改善。切膽后的長(zhǎng)期副作用雖時(shí)常可見(jiàn)報(bào)道, 但總體未引起重視［1］。本院使用硬質(zhì)單通道膽囊鏡、硬質(zhì)三通道膽囊鏡和膽囊管鏡系統(tǒng)治療膽囊結(jié)石, 現(xiàn)對(duì)膽囊結(jié)石保膽治療的影響因素具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年3月～2012年3月本院外科使用硬質(zhì)膽囊鏡進(jìn)行微創(chuàng)保留膽囊治療813例膽囊結(jié)石患者病歷資料, 病程2 h～20年, 均有反復(fù)右上腹疼痛, 無(wú)黃疸史。按照可能的膽囊收縮率影響因素將患者進(jìn)行分組研究,將低齡(年齡≤65歲)單純無(wú)嵌頓膽囊結(jié)石患者519例按結(jié)

石數(shù)量分為兩組：多發(fā)性結(jié)石組(355例)與單發(fā)性結(jié)石組(164例), 按結(jié)石大小將低齡(年齡≤65歲)單純無(wú)嵌頓膽囊單發(fā)結(jié)石患者分為兩組, 巨大結(jié)石組(直徑＞2 cm, 57例)和小結(jié)石組(107例), 按是否合并息肉將單發(fā)的無(wú)嵌頓膽囊結(jié)石患者分為兩組, 膽囊結(jié)石組(164例)和結(jié)石合并息肉組(107例),按結(jié)石是否嵌頓將單發(fā)的膽囊結(jié)石患者分為兩組, 嵌頓結(jié)石組(129例)和非嵌頓結(jié)石組(164例), 按患者年齡將膽囊結(jié)石不合并息肉患者分為兩組, 高齡組(年齡＞65歲)和低齡組(年齡≤65歲), 按術(shù)前膽囊各部位壁厚度將患者分為兩組,其中厚度＞3 mm為增厚組, 厚度≤3 mm為非增厚組。

1.2 方法 患者手術(shù)取仰臥位, 喉罩全麻, 經(jīng)臍作0.6～0.8 cm小切口, 直視下置入0.5 cm Trocar, 建立氣腹, 氣腹壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進(jìn)入迷爾腹腔鏡, 常規(guī)探查腹腔, 確定膽囊位置, 了解膽囊的大體外觀形態(tài)、大小、膽囊體與膽囊管的成角、膽囊與周圍臟器的關(guān)系等情況。直視下于膽囊體表投影處右肋緣下作1～2 cm皮膚切口, 逐層分離至腹膜層外, 1 cm Trocar刺入腹腔, 膽囊抓鉗直視下將膽囊提出切口處并固定, 退出迷爾腹腔鏡及Trocar。膽囊底作約0.6～0.8 cm切口, 于膽囊底部切口放入比膽囊鏡大2F的鞘管作為膽囊鏡通道。置入硬質(zhì)膽囊鏡注水探查膽囊, 了解膽汁、膽囊黏膜、膽囊腔、膽囊頸、膽囊管和結(jié)石位置、數(shù)目、質(zhì)地以及是否嵌頓等情況。取石網(wǎng)籃和小結(jié)石吸取箱取凈膽囊腔內(nèi)結(jié)石后再次探查膽囊, 同步使用內(nèi)鏡超聲確保無(wú)殘余結(jié)石。非嵌頓組患者膽囊鏡探查到膽囊管開(kāi)口處均可見(jiàn)膽汁流出, 確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石、點(diǎn)狀出血、血塊或炎性絮狀物等后,膽囊底部切口用3-0腸線連續(xù)雙重鎖邊縫合。嵌頓組患者探查到膽囊管開(kāi)口處均未見(jiàn)膽汁流出者, 考慮有膽囊管結(jié)石嵌頓、炎性狹窄或阻塞。予膽囊管鏡(外徑＜3 mm)進(jìn)一步檢查膽囊管。明確膽囊管嵌頓結(jié)石后, 鏡末端套上膽囊黏膜保護(hù)箱, 推開(kāi)膽囊管黏膜, 暴露結(jié)石, 對(duì)質(zhì)地松軟或質(zhì)脆的結(jié)石可直接用取石鉗鉗碎；對(duì)堅(jiān)硬的結(jié)石用氣壓彈道連續(xù)沖擊或間斷沖擊碎石, 然后用取石鉗、取石網(wǎng)籃和專利吸取箱設(shè)備及技術(shù)清除鉗碎或擊碎的結(jié)石。活檢鉗和膽囊管鏡可對(duì)膽囊管進(jìn)行擴(kuò)張。膽囊管擴(kuò)張者, 膽囊管鏡可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管；單通道膽囊鏡(外徑＜5 mm)亦可進(jìn)入膽囊管進(jìn)行取石、電凝等操作。膽囊鏡探查膽囊腔和膽囊管, 確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石、點(diǎn)狀出血、血塊或炎性絮狀物等后, 與非嵌頓組同法縫合膽囊底、右上腹和臍部切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄對(duì)比各組患者手術(shù)前后膽囊收縮率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、膽囊壁厚度及手術(shù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療效果影響因素分析。見(jiàn)表1。

表1 治療效果影響因素分析，%

表1 治療效果影響因素分析，%

注：組內(nèi)手術(shù)前比較,aP＜0.05；組間比較,bP＜0.05

影響因素組別例數(shù)膽囊收縮率復(fù)發(fā)率手術(shù)前手術(shù)后1年2年3年累計(jì)術(shù)前膽囊收縮率收縮良好組57775±885±7a2.603.200.806.50收縮不良組23643±16b75±12a3.903.701.108.80結(jié)石數(shù)量多發(fā)組35551±1468±13a5.502.501.709.50單發(fā)組16467±15b79±12ab1.2b1.3004.7b結(jié)石大小巨大結(jié)石組5747±950±93.605.902.3011.70小結(jié)石組10767±15b79±12ab1.902.1004.3b合并息肉結(jié)石組16467±1579±12a1.201.3004.70結(jié)石并息肉組10766±776±11a1.901.001.104.70是否嵌頓嵌頓組12913±1076±11a3.201.801.005.90非嵌頓組16467±15b79±12a1.201.3004.70年齡高齡組3551±1564±9a6.503.30-6.50低齡組12972±11b83±9ab1.700.80-1.70

3 討論

膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病。目前首選的治療方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)展不斷成熟, 但清除膽囊頸(管)結(jié)石屬于困難型腹腔鏡膽囊切除(LC), 膽管損傷、膽瘺等仍是較常見(jiàn)并發(fā)癥。尤其是膽囊管末段炎性病變是LC術(shù)中即刻中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因之一, 也是術(shù)后造成膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石、膽囊切除術(shù)后殘留病變等的重要原因［2,3］。本研究結(jié)果表明, 術(shù)前膽囊收縮率值＜60%的患者手術(shù)后半年膽囊收縮率值可有明顯升高達(dá)到良好水平, 包括膽囊結(jié)石合并膽囊息肉患者和嵌頓結(jié)石患者,且術(shù)后復(fù)發(fā)率不會(huì)明顯升高；而多發(fā)結(jié)石及巨大結(jié)石術(shù)后膽囊收縮率也有升高, 但升高不明顯, 術(shù)后3年結(jié)石復(fù)發(fā)率偏高；高齡患者術(shù)前術(shù)后膽囊收縮率值均不太理想, 且術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高。年齡≤65歲、單發(fā)膽囊結(jié)石、單發(fā)結(jié)石伴息肉、結(jié)石直徑≤2 cm、膽囊頸(管)嵌頓結(jié)石可以行保膽取石手術(shù),而且術(shù)后3年近期療效好。硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)患者損傷小, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥, 復(fù)發(fā)率不高, 在適應(yīng)證范圍內(nèi)患者要求或同意前提下可成為治療膽囊結(jié)石(并息肉)的良好手段。

［1］ 劉京山, 榮萬(wàn)水, 鄧勇, 等.膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(10):1009-1013.

［2］ 吳建斌, 張明金.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及其對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2005, 25(2):99-100.

［3］ 閔志鈞, 葉敏, 徐明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析.肝膽胰外科雜志, 2009, 21(1):65-67.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.059

2015-03-12］

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