張慧珠 陳艷雯 胡順平 李論 王小純

改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法的臨床應(yīng)用效果分析

張慧珠 陳艷雯 胡順平 李論 王小純

目的 通過與傳統(tǒng)助產(chǎn)法比較, 分析改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法對(duì)母兒結(jié)局的影響。方法 第二產(chǎn)程自胎頭著冠達(dá)到需要進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)時(shí)起, 將初產(chǎn)婦856例分為觀察組420例(改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法)和對(duì)照組436例(傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)法)。結(jié)果 兩組的會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷發(fā)生率、會(huì)陰不明顯水腫率、會(huì)陰輕度水腫率及會(huì)陰傷口疼痛天數(shù)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法有助于降低Ⅰ、Ⅱ度會(huì)陰裂傷及會(huì)陰水腫的發(fā)生率, 減少患者產(chǎn)后會(huì)陰傷口疼痛天數(shù), 促進(jìn)患者產(chǎn)后康復(fù)。

改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法；會(huì)陰裂傷；會(huì)陰水腫

在我國剖宮產(chǎn)率居高不下的背景下, 減少陰道分娩的并發(fā)癥, 為患者提供安全的助產(chǎn)服務(wù), 具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。目前, 第二產(chǎn)程中保護(hù)會(huì)陰的方法很多, 研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)助產(chǎn)法不增加產(chǎn)后出血、 新生兒窒息方面的危險(xiǎn), 而且在會(huì)陰水腫、減少產(chǎn)后傷口疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)助產(chǎn)法［1］。因此, 作者嘗試采用改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法, 取得了較好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2014 年9～12月于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院待產(chǎn)的產(chǎn)婦856例, 入選標(biāo)準(zhǔn)：①足月初產(chǎn)；②自然臨產(chǎn)；③頭盆評(píng)分均≥7 分； ④正常陰道分娩；⑤無會(huì)陰側(cè)切指征或剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并癥及并發(fā)癥；②經(jīng)產(chǎn)婦；③分娩過程中出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長；④分娩過程中出現(xiàn)胎兒窘迫［2］。

1.2 方法 觀察組采用改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法:自胎頭著冠達(dá)到需要進(jìn)行保護(hù)會(huì)陰時(shí)起, 開始于會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)使用左手對(duì)胎頭娩出速度進(jìn)行控制；產(chǎn)婦宮縮時(shí), 左手拇指與四指分開, 輕握住胎頭, 控制好娩出速度。當(dāng)胎頭仰伸時(shí),囑產(chǎn)婦在宮縮時(shí)哈氣, 宮縮間歇時(shí)稍向下屏氣, 使胎頭緩慢娩出。此過程中, 右手四指彎曲、背面貼于肛門上緣, 右手可不用力, 當(dāng)娩出胎頭最大周徑時(shí)輕輕上托肛門；胎頭的速度控制以每次宮縮或用力時(shí)娩出直徑增大不足1 cm 為佳。當(dāng)雙頂徑娩出后, 助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦采用均勻用力的方式繼續(xù)娩出剩余部分胎頭。迅速擠凈胎兒口鼻內(nèi)黏液, 幫助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn), 待下一次宮縮時(shí), 再囑產(chǎn)婦均勻用力并協(xié)助娩出胎肩部分［3］。對(duì)照組采用傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)法進(jìn)行助產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 腫脹不明顯：肉眼外觀, 會(huì)陰切口處皮膚無明顯增高及腫脹現(xiàn)象。輕度腫脹：用軟尺測(cè)量切口處皮膚高于健側(cè)皮膚1 cm 以內(nèi), 腫脹范圍在切口四周2 cm 以內(nèi)。中度腫脹：切口皮膚高于健側(cè)皮膚1 cm 以上, 2 cm 以內(nèi), 腫脹范圍在切口四周2 cm以上, 3 cm 以內(nèi)。重度腫脹： 切口處皮膚高于健側(cè)皮膚 2 cm以上, 腫脹范圍超過切口四周3 cm以上。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］會(huì)陰完整：會(huì)陰部皮膚及陰道黏膜完整無裂傷；Ⅰ度裂傷：會(huì)陰部皮膚及陰道黏膜撕裂, 未達(dá)肌層,一般出血不多。Ⅱ度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層, 累及陰道后壁黏膜, 甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂, 裂傷可不規(guī)則,出血較多。Ⅲ度裂傷：裂傷向下擴(kuò)展, 肛門外括約肌斷裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較 本研究共納入初產(chǎn)婦856例,其中觀察組420例, 對(duì)照組436例, 兩組產(chǎn)婦的年齡、 身高、孕周、 體重、頭盆評(píng)分及預(yù)估胎兒體重等方面比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 研究對(duì)象一般情況比較

表1 研究對(duì)象一般情況比較

注：組間比較, P＞ 0.05

項(xiàng)目觀察組(n=420)對(duì)照組(n=436)P年齡(歲)26.2±3.6925.5±3.85＞0.05孕周(周)38.2±0.9638.6±1.03＞0.05身高(m)1.57±0.091.58±0.12＞0.05產(chǎn)婦體重(kg)63.2±6.4961.6±5.96＞0.05預(yù)估胎兒體重(kg) 3.2±0.46 3.1±0.59＞0.05頭盆評(píng)分(分) 7.6±0.53 7.5±0.43＞0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 兩組第二產(chǎn)程的平均時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組的會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷發(fā)生率、會(huì)陰不明顯水腫率、會(huì)陰輕度水腫率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的產(chǎn)后疼痛平均天數(shù)明顯少于對(duì)照組(P=0.003＜0.05)。兩組產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h的出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 產(chǎn)婦分娩結(jié)局［, n］

表2 產(chǎn)婦分娩結(jié)局［, n］

注：與對(duì)照組比較,bP＞0.05；aP＜0.05

項(xiàng)目觀察組(n=420)對(duì)照組(n=436)P第二產(chǎn)程時(shí)間(h)1.3±0.36b1.2±0.42＞0.05會(huì)陰裂傷程度會(huì)陰完整9b7＞0.05Ⅰ度裂傷366a3540.017Ⅱ度裂傷45a750.006Ⅲ度裂傷0b0＞0.05會(huì)陰水腫程度不明顯390a3740.001輕度24a460.010中度6b13＞0.05重度0b3＞0.05會(huì)陰傷口疼痛天數(shù)(d) 7.0±2.6a11.0±4.70.003產(chǎn)時(shí)出血(ml)180.0±30.8b179.0±38.6＞0.05產(chǎn)后2 h出血(ml) 40.0±10.6b42.0±11.8＞0.05

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì), 我國每年分娩量為1600余萬人, 其中經(jīng)陰道分娩者多數(shù)都會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部損傷, 包括會(huì)陰側(cè)切、自發(fā)裂傷或兩者皆有。由于研究表明常規(guī)會(huì)陰側(cè)切的弊遠(yuǎn)大于利,會(huì)陰側(cè)切使用率顯著下降, 但隨之而來的是裂傷發(fā)生率上升。裂傷短期可能導(dǎo)致失血、疼痛等, 但據(jù)報(bào)道疼痛甚至持續(xù)至1年以上［5］。此外, 裂傷還可以導(dǎo)致盆底肌肉功能薄弱, 并影響泌尿直腸系統(tǒng)及性功能。因此, 找到能夠有效防止損傷的方法將極大的簡(jiǎn)化產(chǎn)后護(hù)理, 包括減少用藥、縫合、護(hù)理及再次就診幾率, 使廣大孕產(chǎn)婦受益。

當(dāng)胎頭降至骨盆出口壓迫盆底組織時(shí), 提肛肌向下并向兩側(cè)擴(kuò)展, 其肌纖維伸長并與肌束分離, 使會(huì)陰體逐漸膨隆和變薄, 同時(shí)陰道皺襞因伸展而變薄與變平, 因此會(huì)陰與陰道是分娩期最容易受損傷的部位。而當(dāng)胎頭撥露后, 子宮收縮胎頭欲自陰道娩出, 會(huì)陰及陰道所受機(jī)械性壓迫較大, 故會(huì)陰裂傷往往發(fā)生于第二產(chǎn)程。

目前用于第二產(chǎn)程的助產(chǎn)方法很多, 研究表明無創(chuàng)助產(chǎn)法可能有助于降低會(huì)陰損傷的發(fā)生率［6］。本研究采用改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法, 即右手背部輕放于會(huì)陰部, 不常規(guī)用力按壓會(huì)陰部, 并結(jié)合左手控制胎頭娩出速度。選擇改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法的原因主要是：①右手置于會(huì)陰部, 雖不常規(guī)按壓, 但如果胎頭娩出過程中出現(xiàn)由于胎頭較大等導(dǎo)致的可預(yù)見嚴(yán)重會(huì)陰裂傷, 右手可立即輕輕上托肛門, 松弛會(huì)陰,避免發(fā)生肛門括約肌裂傷；②左手控制胎頭娩出速度可以避免由于宮縮強(qiáng)度較大或腹壓過大導(dǎo)致的會(huì)陰嚴(yán)重裂傷, 并可協(xié)助胎頭俯屈；③由于本院一直采用傳統(tǒng)助產(chǎn)法, 改用改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法, 既基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)會(huì)陰的無保護(hù), 又能采取必要的保護(hù)措施。本研究顯示在年齡、孕周、身高、體重及頭盆評(píng)分無顯著差異的產(chǎn)婦中, 與傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)法相比,改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法, 可以顯著降低Ⅰ、Ⅱ會(huì)陰裂傷的發(fā)生率、減少會(huì)陰疼痛天數(shù)及會(huì)陰水腫發(fā)生率。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)助產(chǎn)法與低水腫發(fā)生率、減少會(huì)陰疼痛天數(shù)相關(guān)［7］。有學(xué)者使用單獨(dú)控制胎頭速度的無創(chuàng)助產(chǎn)法進(jìn)行研究, 結(jié)果也表明會(huì)陰裂傷的發(fā)生率及程度均明顯下降, 患者住院天數(shù)及費(fèi)用也都有所降低［8］。

傳統(tǒng)助產(chǎn)法是利用手掌大魚際肌頂住會(huì)陰部, 每當(dāng)宮縮時(shí)向上和向內(nèi)用力托壓會(huì)陰部, 用力向上向內(nèi)一方面影響會(huì)陰體擴(kuò)張, 另一方面也可將胎頭向上向內(nèi)推, 而影響胎頭娩出, 容易造成會(huì)陰水腫, 組織脆性增加致會(huì)陰裂傷嚴(yán)重, 甚至引起陰道呈舌狀向內(nèi)延伸向后穹隆裂傷及產(chǎn)后出血［9］。由于懷孕后期產(chǎn)婦陰道和會(huì)陰變軟變厚, 皮膚肌肉具有極大的伸展性和彈性, 且骨盆等各關(guān)節(jié)松弛為生產(chǎn)做好準(zhǔn)備, 因而基本上是可以適應(yīng)高度擴(kuò)張的分娩過程的［10］。此時(shí)應(yīng)用控制胎頭娩出速度的改良無創(chuàng)助產(chǎn)法, 既保證了胎兒沿產(chǎn)軸緩慢下降, 逐漸有序的擴(kuò)張會(huì)陰軟組織, 又能夠避免會(huì)陰組織受壓過久可能發(fā)生的組織缺血、水腫、脆性增加所導(dǎo)致的會(huì)陰裂傷, 達(dá)到安全分娩的目的。

綜上所述, 改良保護(hù)會(huì)陰無創(chuàng)助產(chǎn)法對(duì)預(yù)防會(huì)陰水腫具有良好的促進(jìn)作用, 有助于降低Ⅰ、Ⅱ度會(huì)陰裂傷及會(huì)陰水腫的發(fā)生率, 減少產(chǎn)婦產(chǎn)后傷口疼痛天數(shù), 促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)。

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Analysis of clinical application effect of modified perineum protection noninvasive midwiferymethod

ZH ANG Hui-zhu, CHEN Yan-wen, HU Shun-ping, et al.Guangzhou City Women’s and Children’s Medical Center, Guangzhou 510623, China

Objective To analyze influence of modified perineum protection noninvasive midwifery method on maternal and neonatal outcomes, by comparing with traditional midwifery method.Methods A total of 856 primipara in need of perineum protection when crowning of fetal head at the second stage of labor were divided into observation group with 420 cases (received modified perineum protection noninvasive midwifery method) and control group with 436 cases (received traditional perineum protection midwifery method).Results There were statistically significant differences in incidences of perinealⅠ andⅡ degree laceration, perineal inapparent oedema, perineal mild oedema, and wound pain time between the two groups (P＜0.05).Conclusion Modified perineum protection noninvasive midwifery method is helpful to reducing incidences of perinealⅠ andⅡ degree laceration and perineal oedema, decreasing postpartum perineum pain time, and accelerating postpartum rehabilitation.

Modified perineum protection noninvasive midwifery method; Perineal laceration; Perineal oedema

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.019

2015-02-12］

510623 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心