劉金云 胡瑩鈺 朱登鳳

觀察骨化三醇對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥遠(yuǎn)期療效

劉金云 胡瑩鈺 朱登鳳

目的觀察骨化三醇對尿毒癥維持性血透(MHD)患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)的遠(yuǎn)期療效。方法 血透的26例尿毒癥合并SHPT患者隨機(jī)分成沖擊治療組和常規(guī)治療組, 各13例。常規(guī)治療組給予骨化三醇0.25～0.50 μg治療；沖擊治療組根據(jù)iPTH水平給予不同劑量的骨化三醇治療。觀察兩組患者治療前、后甲狀旁腺激素、血鈣、血磷及鈣磷乘積和患者臨床癥狀的變化。結(jié)果 兩組總有效率無明顯差別(P＞0.05)；治療后兩組患者iPTH均明顯下降(P＜0.05)；常規(guī)治療組Ca、P及Ca×P水平與治療前比較無明顯差別(P＞0.05)；沖擊治療組Ca、Ca×P水平與治療前比較升高(P＜0.05),血P水平無明顯變化(P＞0.05)；沖擊治療組患者iPTH、P與常規(guī)治療組比較無明顯差別(P＞0.05), 而血Ca、Ca×P水平比常規(guī)治療組明顯升高(P＜0.05)。結(jié)論 維持性血透伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的尿毒癥患者應(yīng)用骨化三醇治療, 無論應(yīng)用常規(guī)劑量持續(xù)給藥或是沖擊治療方案, 36個月后少數(shù)患者無效,大部分患者效果明顯, 兩種治療方法長期療效無明顯區(qū)別, 但沖擊治療組患者血鈣及鈣磷乘積高于常規(guī)劑量治療組。

血透；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；骨化三醇；治療

礦物質(zhì)和骨代謝紊亂是慢性腎臟病(CKD)患者常見的并發(fā)癥, 是導(dǎo)致CKD患者發(fā)病率增加、生活質(zhì)量下降及骨外鈣化的重要因素［1］。高磷血癥和血鈣的波動會導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性骨病、軟組織和血管鈣化, 增加患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率［2］。SHPT是終末期腎臟病(ESRD)患者的常見并發(fā)癥, 高甲狀旁腺激素(PTH)血癥不但與纖維性骨炎密切相關(guān), 對心血管系統(tǒng)也有廣泛的影響［3］。戎殳等［4］對222例MHD患者經(jīng)彩超顯示心臟瓣膜鈣化, 發(fā)現(xiàn)PTH水平與鈣化程度呈正相關(guān)?；钚跃S生素D(骨化三醇)是療效確切的治療腎性骨病的藥物［5］, 能直接、間接抑制甲狀旁腺素的合成和分泌［6］。骨化三醇治療常見不良反應(yīng)為高鈣血癥, 尤其在大劑量沖擊治療時如再加用鈣劑降磷治療, 極易出現(xiàn)鈣磷乘積升高而被迫中斷治療。大多文獻(xiàn)報(bào)道的是短期(1年以內(nèi))的療效及并發(fā)癥, 對長期治療的結(jié)果少有報(bào)道, 本研究的目的是觀察骨化三醇常規(guī)劑量和沖擊劑量治療對SHPT的長期療效, 以便選擇合理的治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月1日～2013年12月31日在本院接受維持性血透的尿毒癥合并SHPT患者26例作為研究對象。基礎(chǔ)疾?。郝阅I炎14例、高血壓腎病7例、痛風(fēng)2例、乙肝相關(guān)性腎炎2例、狼瘡性腎炎1例。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：①治療前iPTH水平300～1600 pg/ml；②排除嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重感染、腎性骨病致肢體活動受限者；③血清Ca＜2.6 mmol/L、血P＜2.2 mmol/L；④所有患者均采用碳酸氫鹽透析, 3次/周, 4 h/次；⑤兩組患者均使用百特150透析器。根據(jù)臨床治療方案不同進(jìn)行分組, 沖擊治療組13例,男7例, 女6例, 年齡32～76歲, 平均年齡(43.2±14.2)歲,血透時間2～7年, 平均血透時間(4.1±1.7)年；常規(guī)治療組13例：男8例, 女5例, 年齡35～78歲, 平均年齡(43.5±14.4)歲, 血透時間3～9年, 平均血透時間(4.3±1.9)年。兩組患者性別、年齡、血透時間等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組給予骨化三醇(羅蓋全) 0.25～0.50 μg,每晚服用。沖擊治療組根據(jù)iPTH水平給予不同劑量的骨化三醇口服：iPTH 300～500 pg/ml, 劑量0.5～1.0 μg；iPTH 500～1000 pg/ml, 劑量1.0～2.0 μg；iPTH＞1000 pg/ml, 劑量3.0～4.0 μg；患者服藥頻率均是每周2次于血透前晚服用。兩組患者透析液鈣離子濃度開始時均為1.5 mmol/L, 如果患者血清Ca＞2.6 mmol/L即改用低鈣(1.25 mmol/L)透析液, 必要時停服骨化三醇。如患者血磷＞1.62 mmol/L時予以碳酸鈣口服。所有患者治療時間為36個月。

1.3 觀察指標(biāo) 每月監(jiān)測患者iPTH、血Ca、血P, 并觀察臨床癥狀和治療后骨痛緩解情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后有效率分析 治療后, 沖擊治療組顯效3例、有效8例、無效2例, 總有效率為84.62%；常規(guī)治療組顯效1例、有效9例、無效3例, 總有效率為76.92%,兩組之間總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者治療前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析 治療后兩組患者iPTH均明顯下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；常規(guī)治療組血Ca、血P及Ca×P水平則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；沖擊治療組血Ca、Ca×P水平均升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 血P水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 治療后兩組之間患者iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析 沖擊治療組患者iPTH、P與常規(guī)治療組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 而沖擊治療組的血Ca、Ca×P水平比常規(guī)治療組明顯升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

表1 兩組患者治療前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

組別例數(shù)時間 血Ca血PCa×PiPTH沖擊治療組13治療前2.20±0.201.71±0.293.88±0.35952.52±280.01治療后2.42±0.071.68±0.384.31±0.27482.21±255.49 t 3.7410.2272.6924.474 P＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05常規(guī)治療組13治療前2.21±0.181.73±0.313.89±038926.04±217.28治療后2.28±0.211.71±0.34 3.98±0.28525.78±189.92 t 0.9130.1570.6875.001 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者治療后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

表2 兩組患者治療后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

組別例數(shù)血Ca血PCa×PiPTH沖擊治療組132.42±0.071.68±0.384.31±0.27482.21±255.49常規(guī)治療組132.28±0.211.71±0.343.98±0.28525.78±189.92 t 2.2800.2123.0580.493 P＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

3 討論

美國最新的臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)已涵蓋了腎性骨病的治療, 治療的目的是維持血鈣、磷水平盡可能接近正常,以阻止甲狀旁腺肥大；或者假如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥已經(jīng)出現(xiàn), 則抑制PTH分泌。在治療過程中必須預(yù)防鈣負(fù)荷過量以減少骨外的沉積, 避免一些物質(zhì)的可能蓄積和對骨骼的反作用［7］。常規(guī)治療SHPT方法是在控制血磷和調(diào)整血鈣的基礎(chǔ)上應(yīng)用活性維生素D, 分為小劑量和大劑量沖擊治療［8］。骨化三醇是維生素D3最為重要的活性代謝產(chǎn)物之一, 且能夠在mRNA水平抑制甲狀旁腺對于PTH的釋放, 可以有效抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生, 改善纖維性骨炎, 但骨化三醇臨床使用的最大問題在于它作用于小腸, 促進(jìn)小腸吸收鈣和磷, 可能導(dǎo)致血鈣水平過度升高, 加重高血磷, 使鈣磷乘積升高［9］。

本研究通過36個月的時間觀察了骨化三醇不同治療劑量對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥遠(yuǎn)患者iPTH、血鈣、血磷和鈣磷乘積的影響, 得出以下結(jié)果：①在治療總有效率方面,發(fā)現(xiàn)骨化三醇沖擊治療和常規(guī)劑量治療36個月后兩組患者中除少數(shù)外, 大部分患者有效, 治療前后兩組患者iPTH都明顯下降, 兩組間相比無明顯區(qū)別；②隨著iPTH的下降, 患者的骨痛亦有不同程度的緩解；③沖擊治療可引起血鈣、鈣磷乘積升高,低鈣透析或暫時停服骨化三醇后, 血鈣可下降至正常范圍內(nèi),這與多家報(bào)道是一樣的［10］；④發(fā)現(xiàn)沖擊治療隨著iPTH下降而逐漸減少骨化三醇用量后出現(xiàn)iPTH反彈升高, 需反復(fù)調(diào)整藥物用量, 血鈣、鈣磷乘積和iPTH一直處于波動狀態(tài)。

綜上所述, 骨化三醇治療慢性腎功能衰竭尿毒期合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者絕大多數(shù)患者具有較好的臨床療效, 從長期的角度上說, 常規(guī)劑量治療后的效果基本與沖擊治療相似, iPTH持續(xù)穩(wěn)定下降, 較少反彈現(xiàn)象, 很少出現(xiàn)高鈣血癥和高鈣磷乘積, 體內(nèi)藥物蓄積量少, 相應(yīng)的心血管事件發(fā)生率低, 因此建議選擇常規(guī)劑量治療方案。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.120

2014-12-19］

226011 南通市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科