張珊珊 張博 胥學冰 張曉啟

特重度燒傷嚴重并發(fā)癥應用CRRT治療的臨床研究

張珊珊 張博 胥學冰 張曉啟

目的 探討連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)在特重度燒傷嚴重并發(fā)癥中的療效。方法 26例合并有嚴重并發(fā)癥的特重度燒傷患者, 應用CRRT進行治療, 比較患者治療前與治療后48 h生命指標(體溫、呼吸、脈搏)以及血白細胞、血糖、離子和腎功能的變化。結(jié)果 治療后患者的生命體征趨于正常, 與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后患者的血白細胞、血糖、離子和腎功能的變化較治療前顯著地改善, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 CRRT對特重度燒傷引起的膿毒癥、離子紊亂、腎功能不全均有顯著效果, 能明顯改善患者各臟器功能, 是治療特重度燒傷嚴重并發(fā)癥的有效措施。

特重度燒傷；并發(fā)癥；連續(xù)腎臟替代療法

特重度燒傷后患者通常出現(xiàn)膿毒癥、離子紊亂和腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥, 治療不及時將危及患者的生命［1］。本科2010年3月～2012年8月應用CRRT治療伴有嚴重并發(fā)癥的特重度燒傷患者26例, 取得了滿意的治療效果, 現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組以本科2010年3月～2012年8月應用CRRT治療的26例特重度燒傷患者為研究對象。其中男20例, 女6例, 燒傷總面積：50%TBSA～98%TBSA、平均74.2%TBSA, Ⅲ度燒傷面積30%TBSA～80%TBSA、平均55.2%TBSA。并發(fā)癥：膿毒癥10例、離子紊亂10例、腎功能衰竭6例。入院時間為傷后2 h～7 d。

1.2 治療方法 患者在常規(guī)治療的基礎上, 于入院后1～6 d行自體郵票/微粒皮移植、異體(種)皮覆蓋術。26例患者CRRT治療均選用股靜脈為穿刺點, 留置單針雙腔管。應用Baxter Accura血濾機和艾貝爾HF1200血濾器選用靜脈-靜脈血液濾過模式進行血濾。置換液配方：0.9%氯化鈉注射液3000 ml+5%葡萄糖注射液250 ml +滅菌注射用水750 ml+10%氯化鉀注射液10 ml +5%碳酸氫鈉注射液250 ml +10%葡萄糖酸鈣15 ml+25%硫酸鎂注射液3.2 ml。應用低分子肝素鈣抗凝、0.4 ml/4 h, 血流量為150～200 ml/min, 置換量2.0～3.0 L/h。具有出血傾向患者則應用無肝素法。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差( χ-±s)表示, 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

26例特重度燒傷患者中24例治愈出院, 2例死亡。其中10例并發(fā)膿毒癥患者各項指標好轉(zhuǎn), 均治愈出院, 各指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1；10例并發(fā)離子紊亂患者9例指標好轉(zhuǎn), 1例死亡, 各指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。6例并發(fā)腎功能衰竭患者5例各項指標好轉(zhuǎn), 1例死亡, 各指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

2 結(jié)果

表1 10例并發(fā)膿毒癥患者應用CRRT后指標變化 ( χ-±s)

表2 10例并發(fā)離子紊亂患者應用CRRT后指標變化( χ-±s, mmol/L)

表3 6例并發(fā)腎功能衰竭患者應用CRRT后指標變化( χ-±s, mmol/L)

3 討論

CRRT技術是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱, 具有清除炎性介質(zhì)、清除代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)離子、酸堿平衡、保持血流動力學穩(wěn)定等多種功能［2］。在特重度燒傷的各個時期患者均都可能出現(xiàn)膿毒癥、離子紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥, 原因復雜, 臨床癥狀重, 且并發(fā)癥可相互影響, 加重患者病情［3］。應用傳統(tǒng)方法治療患者恢復緩慢, 病死率高, 且在緩慢恢復的過程中, 多數(shù)患者還會并發(fā)更復雜、更多的病癥。而應用CRRT治療, 可有效的控制患者的血循環(huán)量, 進而控制心肺臟器的負荷量, 并將循環(huán)中的毒素和炎性介質(zhì)有效清除, 終止或減輕級聯(lián)反應, 達到減輕或避免多臟器損傷的目的［4］。CRRT具有維持血流動力學指標穩(wěn)定的優(yōu)點, 可隨時清除過多的水分, 精確控制血容量, 保持液體平衡［5］。

CRRT能夠使合并膿毒癥患者維持穩(wěn)定血流動力學, 改善酸堿平衡及心肺功能。對高熱患者持續(xù)控制體溫, 在液體滲漏時避免器官轉(zhuǎn)移性水腫［6］。血濾治療時濾器中的濾柱具有抗內(nèi)毒素的功效。連續(xù)血濾治療60 h能降低燒傷患者血中內(nèi)毒素的量500余倍［7］。重癥燒傷患者離子紊亂的糾正過程相對繁瑣、對機體內(nèi)環(huán)境干擾大, 且短時間內(nèi)收效欠佳, 而CRRT治療對機體內(nèi)環(huán)境影響較小, 可通過間斷監(jiān)測離子的濃度, 降低外周離子濃度, 使血液和細胞外液、細胞外液和細胞內(nèi)液之間始終保持較小的滲透壓差, 避免血液滲透壓和細胞外液滲透壓急劇變化帶來的不良后果［8］。重癥燒傷患者多數(shù)存在水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂, 常規(guī)治療很難糾正電解質(zhì)失衡, 更易加重水鈉潴留；CRRT此時就發(fā)揮了排泄多余水分、代謝產(chǎn)物、毒素的功能, 減輕了機體的負荷［9］。

本組病例表明, 患者出現(xiàn)膿毒癥、離子紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥時, 應用CRRT收到了令人滿意的療效, 最大程度地提高了患者的生存率, 縮短了病程, 并大大降低了應用各種藥物對抗患者各種并發(fā)癥的同時而又加大腎臟負荷這種惡性循環(huán)的風險。同時, 透析后還可放寬每日患者補充的液體及蛋白質(zhì)量, 有利于燒傷創(chuàng)面的修復［10］。在應用CRRT時會丟失大量熱能, 常使患者體溫下降, 氧耗減少, 代謝率降低；低溫又可減少細胞因子的產(chǎn)生, 均有利于控制超高代謝［11］。另外, 在應用CRRT后, 縮短病程的同時, 也間接減少了患者高昂的醫(yī)療費用, 減輕了患者的心理負擔, 縮短了患者的愈合時間, 也就意味著瘢痕的相對減輕, 為今后長遠的整形工作也奠定了堅實的基礎。

總之, CRRT對特重度燒傷引起的膿毒癥、離子紊亂、腎功能不全均有顯著效果, 能明顯改善患者各臟器功能, 是治療特重度燒傷嚴重并發(fā)癥的有效措施。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.023

2014-09-22］

110034 武警遼寧總隊醫(yī)院燒傷整形科