唐 科

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在急診科較為常見，通常采用一次常規(guī)洗胃后給予藥物治療。但研究發(fā)現(xiàn)[1]，盡管對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者行第一次徹底洗胃后，患者胃內(nèi)仍然含有大量毒物，這成為困擾臨床研究者的一個(gè)難題。以往臨床醫(yī)生在患者第一次徹底洗胃后幾小時(shí)，采用相同的洗胃方法行再次洗胃，但由于胃管直徑較大，刺激較強(qiáng)等因素，再次洗胃后易發(fā)生并發(fā)癥[2]。本次研究經(jīng)鼻腔插入鼻飼管采用負(fù)壓引流盒行再次洗胃，治療效果較好，且患者配合度較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年1月至2015年1月由我院急診科收治的56例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，所有患者無其他并發(fā)癥。根據(jù)洗胃方法的不同分為兩組，各28例，對(duì)照組11例男性，17例女性，年齡19～65歲，平均年齡（34.1±6.0）歲；中毒程度：7例輕度中毒，13例中度中毒，8例重度中毒；農(nóng)藥中毒類型：10例敵敵畏，7例甲胺磷，7例樂果，4例敵百蟲。觀察組12例男性，16例女性，年齡17～58歲，平均年齡（32.9±5.7）歲；中毒程度：6例輕度中毒，11例中度中毒，11例重度中毒；農(nóng)藥中毒類型：9例敵敵畏，8例甲胺磷，5例樂果，6例敵百蟲。兩組性別、年齡、中毒程度、農(nóng)藥類型分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

兩組第一次洗胃均采用常規(guī)洗胃，幾小時(shí)后，觀察組經(jīng)鼻腔插入鼻飼管使用三通接低壓多功能引流袋行再次洗胃；對(duì)照組仍經(jīng)口插入胃管接洗胃機(jī)使用常規(guī)洗胃法行再次洗胃。

1.常規(guī)洗胃

患者取左側(cè)臥位，采用橡膠胃管，胃管經(jīng)口插入，插入長度約為45～55 cm，然后通過洗胃機(jī)用33～37℃的清水[3]對(duì)胃進(jìn)行一次性沖洗，洗胃液體總量最少達(dá)到5～12 L，當(dāng)洗胃液體無異味時(shí)即可停止。

2.負(fù)壓引流盒洗胃

準(zhǔn)備好操作所用物品，將3～5 L的洗胃液倒入開放式輸液瓶中，排氣處理后關(guān)閉液體，輸液瓶高度離患者心臟60 cm[4]，然后向患者家屬說明操作意圖，以獲取其配合。抬高床頭15～20°，患者取左側(cè)位，頭偏向操作者，行鼻胃管插管，確定胃管在胃內(nèi)后將其固定，再用三通連接洗胃液管道與鼻胃管，負(fù)壓引流盒經(jīng)過擠壓后也與三通連接。先將胃內(nèi)容物吸出，夾閉引流袋三通處，打開洗胃液輸入處的三通調(diào)節(jié)開關(guān)，向胃內(nèi)注入200～300 mL的洗胃液，再關(guān)閉調(diào)節(jié)器，并開放引流袋處三通，擠壓負(fù)壓引流盒，使胃內(nèi)液體吸出，引流盒內(nèi)液體過多時(shí)，將液體倒掉后，擠壓負(fù)壓引流盒后再用，按照這樣的過程進(jìn)行反復(fù)洗胃，直至灌洗液用完。

三、觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.觀察指標(biāo)

比較兩組清醒時(shí)間、住院時(shí)間、阿托品用量、膽堿酯酶水平以及出現(xiàn)胃黏膜損傷、煩躁不安、不合作、出現(xiàn)濕羅音等不良反應(yīng)情況，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.效果評(píng)定

清醒患者在被告知給予何種洗胃方法后，行再次洗胃時(shí)表現(xiàn)為抵抗或者拒絕，使操作無法順利進(jìn)行為不合作者；患者在再次洗胃操作前安靜，操作時(shí)表現(xiàn)為叫喊，身體扭曲，手腳亂抓、亂蹬為煩躁不安；對(duì)再次洗胃時(shí)最后吸出的胃內(nèi)容物進(jìn)行潛血試驗(yàn)，潛血試驗(yàn)為陽性者則提示患者伴有胃黏膜損傷，再次洗胃后患者肺部聽診結(jié)果為出現(xiàn)濕羅音或者濕羅音加重，則為出現(xiàn)濕羅音。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入EXCEL（03版）行邏輯校對(duì)，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組效果比較

觀察組效果明顯好于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組效果比較 [n（%）]

二、兩組清醒時(shí)間、阿托品用量、膽堿酯酶水平比較、住院天數(shù)比較

觀察組清醒時(shí)間、阿托品用量均低于對(duì)照組；而再次洗胃后膽堿酯酶水平則明顯高于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組清醒時(shí)間、阿托品用量、膽堿酯酶水平比較、住院時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組清醒時(shí)間、阿托品用量、膽堿酯酶水平比較、住院時(shí)間比較 （±s）

注：*與對(duì)照組比，P＜0.05；#與對(duì)照組比，P ＞0.05。

組別 n 清醒時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 阿托品用量（mg） 第一次洗胃后膽堿酯酶水平（U） 再次洗胃后膽堿酯酶水平（U）觀察組 28 7.2±2.1* 8.7±1.2# 212.7±57.4* 998.5±107.3# 1799.5±154.5*對(duì)照組 28 8.8±3.2 9.1±0.5 242.7±97.4 1015.7±94.2 1486.1±97.8 t值 - 2.21 1.62 2.87 0.63 9.06 P值 - 0.0312 0.1093 0.0077 0.5265 0.0000

討 論

洗胃是救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒工作中一項(xiàng)極為重要的急救措施。有學(xué)者[5]在其研究報(bào)道中提出，患者中毒后30 min內(nèi)給予常規(guī)洗胃方法只能排出胃內(nèi)31%的毒物，同時(shí)有的患者在第一次洗胃過程中伴有昏迷、抽搐、煩躁、呼吸困難等癥狀，而且洗胃液易反流，極易導(dǎo)致窒息，致使洗胃無法順利進(jìn)行，出現(xiàn)洗胃不徹底的情況，因此需進(jìn)行再次洗胃[6-7]。在第一次洗胃結(jié)束后，有的臨床醫(yī)生要求保留胃管，便于再次洗胃，經(jīng)實(shí)踐證明該方法存在一定難度與弊端。胃管直徑較大，保留在患者口腔中，引起強(qiáng)烈的異物感，另外導(dǎo)管固定不牢固，易脫離胃部，需被迫拔出并重新置管，這對(duì)患者造成很大的刺激，因此，再次行常規(guī)洗胃時(shí)，患者出現(xiàn)不配合、煩躁不安等應(yīng)激反應(yīng)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者常常伴有胃黏膜損傷，導(dǎo)致上消化道出血，常規(guī)洗胃中所使用的粗大胃管，在置管過程中極易與胃黏膜接觸，使發(fā)生機(jī)械損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)胃黏膜造成二次損傷[8]。同時(shí)，常規(guī)洗胃中的胃管是經(jīng)口腔進(jìn)行置管，操作會(huì)對(duì)唾液腺產(chǎn)生刺激，分泌大量唾液，引發(fā)洗胃液返流，導(dǎo)致患者誤吸，聽診肺部出現(xiàn)濕羅音或者濕羅音增強(qiáng)等[9]。

經(jīng)鼻腔插入鼻胃管使用三通接低負(fù)壓引流盒行再次洗胃是根據(jù)毒物在胃腸道內(nèi)吸收與再分布情況實(shí)施的一種洗胃方法。Tang等[10]通過研究證實(shí)經(jīng)鼻腔插入鼻飼管采用負(fù)壓引流盒行再次洗胃可有效阻斷毒物在胃腸與血液，胃腸與肝臟兩兩之間的循環(huán)，減少毒物重吸收，而且經(jīng)鼻腔置管彌補(bǔ)了經(jīng)口置管所引發(fā)并發(fā)癥的不足之處。在本次研究中，觀察組清醒時(shí)間、阿托品用量、再次洗胃后膽堿酯酶水平均顯著低于對(duì)照組，出現(xiàn)胃黏膜損傷、煩躁不安、不合作、濕羅音的情況很少，這與Tang等研究結(jié)果相符。通過此次研究，我們發(fā)現(xiàn)該洗胃方法具有較多的優(yōu)點(diǎn)，包括：①鼻胃管直徑小，經(jīng)鼻腔置管，容易固定，而且能保留較長時(shí)間，滿足反復(fù)洗胃的要求。引流盒負(fù)壓較小，可避免對(duì)黏膜造成損傷，同時(shí)也可對(duì)昏迷病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，供給能量[11]。②通過引流盒上的刻度，可了解洗胃液進(jìn)出量是否平衡，有效避免了急性胃擴(kuò)張的發(fā)生。③操作簡單，無噪音，管子細(xì)小，可減少對(duì)體質(zhì)虛弱、煩躁不安、抽搐患者的刺激，引起機(jī)械損傷或者病情反復(fù)。④經(jīng)鼻腔置管可減少唾液的分泌量，且清醒患者能自行從口腔吐出液體，可避免誤吸。負(fù)壓引流盒具有保留負(fù)壓引流的特點(diǎn)，可預(yù)防因胃內(nèi)殘留液返流導(dǎo)致的窒息、吸入性肺炎等[12]。⑤無需電源，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，且無菌衛(wèi)生，一人即可操作，有助于提高工作效率。適用于急救，能快速排出胃內(nèi)毒物。

綜上所述，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用低壓引流盒行再次洗胃可有效阻斷毒物再吸收，減少阿托品用量，可改善預(yù)后，且操作簡單，值得臨床應(yīng)用。

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