何順輝 杜國(guó)平 傅美麗 智發(fā)朝 朱明古 楊少民

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是膽總管結(jié)石的首選治療方法[1]。常規(guī)ERCP需要在X線輔助下完成，但X線照射對(duì)人體具有明顯的損害作用，尤其對(duì)于妊娠期、哺乳女性及免疫功能低下等患者進(jìn)行無(wú)X線ERCP有重要的實(shí)用價(jià)值[2]。該方法對(duì)操作者技術(shù)要求高，在國(guó)內(nèi)報(bào)道極少。為探討其在膽管結(jié)石治療中的可行性及臨床效果，我們自2011年1月至2013年6月采用無(wú)X線ERCP取石治療膽管結(jié)石患者取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

所有入選病例均經(jīng)B超和（或）CT和（或）MR確診為膽管結(jié)石，膽管結(jié)石數(shù)目少于3個(gè)，且結(jié)石最大直徑<2.0 cm，共213例。隨機(jī)分為無(wú)X線ERCP組與普通ERCP組，其中無(wú)X線ERCP取石治療組103例，男58例，女45例；年齡29～90歲，平均（59.8±15.0）歲；膽總管1塊結(jié)石43例，≥2塊結(jié)石60例；結(jié)石最大直徑<1.0 cm 64例，直徑1.0～2.0 cm 39例；合并急性膽管炎21例，急性重癥膽管炎3例，膽源性胰腺炎6例。普通ERCP取石治療組110例，男56例，女54例；年齡26～88歲，平均（60.8±14.4）歲；膽總管1塊結(jié)石48例，≥2塊結(jié)石62例；結(jié)石最大直徑<1.0 cm 68例，直徑1.0～2.0 cm 42例；合并急性膽管炎30例，急性重癥膽管炎5例，膽源性胰腺炎13例。

二、方法

1.器材

采用日本Olympus TJF260型電子十二指腸鏡，各種型號(hào)造影管、切開刀和取石網(wǎng)籃，Olympus PSD-20型高頻電發(fā)生器、Clever拉式切開刀、針狀刀、取石網(wǎng)籃、氣囊導(dǎo)管、鼻膽引流管。

2.方法

患者術(shù)前禁食6 h，檢查前肌注定安5～10 mg、山莨菪堿10 mg、度冷丁50～100 mg，根據(jù)患者情況給藥。患者取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡常規(guī)插入十二指腸降段后，取直鏡身，調(diào)整乳頭位置到視野中央偏右。無(wú)X線ERCP組，在無(wú)X線引導(dǎo)下用Clever刀插管（導(dǎo)管內(nèi)常規(guī)留置0.035斑馬導(dǎo)絲），插管時(shí)阻力突然降低或消失提示進(jìn)入胰膽管，回抽插管導(dǎo)管見量較多黃綠色、墨綠色膽汁流出提示進(jìn)入膽總管（見圖1），而當(dāng)回抽出量較少呈白色胰液時(shí)提示導(dǎo)管插入了胰管，此時(shí)須回退導(dǎo)管，重新插管，插管成功后將導(dǎo)絲送進(jìn)膽總管距乳頭10～15 cm，對(duì)于結(jié)石直徑<1.0 cm者，直接用網(wǎng)籃或取石氣囊取出，若術(shù)前B超和（或）CT和（或）MR提示結(jié)石直徑大小1.0～2.0 cm，乳頭質(zhì)地較硬、狹窄者，則先行十二指腸乳頭切開，切開方向控制在11～12點(diǎn)鐘扇形范圍內(nèi)，以中切開為主（見圖2）。然后根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、部位等選擇用網(wǎng)籃或取石氣囊取出（見圖3），對(duì)壺腹部結(jié)石嵌頓者，用針狀切開刀切開乳頭括約肌后取石，最后常規(guī)留置鼻膽引流管（見圖4）。2周后復(fù)查B超和（或）CT（或）MR，必要時(shí)再次行ERCP術(shù)。常規(guī)ERCP組，患者體位與無(wú)X線ERCP組相同，在X線引導(dǎo)下送入斑馬導(dǎo)絲，見其沿脊柱方向上行后，考慮插管成功，并注入造影劑再次明確結(jié)石位置、大小和個(gè)數(shù)。根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置及乳頭形態(tài)，選擇直接或切開十二指腸乳頭括約肌后用網(wǎng)籃或取石氣囊取出，對(duì)于結(jié)石直徑<1.0 cm者，直接用網(wǎng)籃或取石氣囊取出，結(jié)石直徑>1.0 cm者，行十二指腸乳頭大切口或用碎石網(wǎng)藍(lán)碎石后再取石，術(shù)后處理與無(wú)X線ERCP相同。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α ＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

圖1 導(dǎo)管內(nèi)抽出黃色膽汁

圖2 十二指腸乳頭切開

圖3 用網(wǎng)籃取出膽管結(jié)石

圖4 留置鼻膽引流管

無(wú)X線ERCP組：103例中一次取石成功95例，取石成功率為92.2%，取石失敗8例，其中有5例因乳頭旁巨大憩室，3例因?qū)Ыz插入困難，后經(jīng)造影示膽總管下段狹窄改手術(shù)治療。其中9例有相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為8.7%，分別為胰腺炎5例（占4.8%），膽管炎2例（占1.9%），出血2例（占1.9%），經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈。普通ERCP組：110例中一次取石成功103例，取石成功率為93.6%，取石失敗7例，其中有4例因乳頭旁巨大憩室，3例經(jīng)造影示膽總管下段狹窄改手術(shù)治療。其中8例有相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為7.2%，分別為胰腺炎5例（占 4.5%），膽管炎 2例 （占 1.8%），出血 1例（占0.9%），經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈。無(wú)X線ERCP組與普通ERCP組比較，取石成功率與并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著性差異（P>0.05），見表 1。

表1 無(wú)X線ERCP組與普通ERCP組取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

二、兩組手術(shù)取石時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

無(wú)X線ERCP組平均取石手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與普通ERCP組相比，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。無(wú)X線ERCP組的平均住院費(fèi)用與普通ERCP組相比，差異無(wú)顯著性（P>0.05），見表 2。

表2 無(wú)X線ERCP組與普通ERCP組手術(shù)取石時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

討 論

逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）自應(yīng)用于臨床以來(lái)，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展已經(jīng)十分系統(tǒng)和完善，并廣泛應(yīng)用于膽道疾病的診治中，且臨床效果良好，其成功率高達(dá)90%以上[3-4]。ERCP作為一種微創(chuàng)介入治療方法，具有安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[5]，同時(shí)保持了膽道系統(tǒng)的完整性和生理功能，是目前公認(rèn)的相對(duì)安全有效治療膽管結(jié)石的方法[6-7]。目前ERCP大都在X線引導(dǎo)下在膽管和胰管中進(jìn)行操作，但X線對(duì)醫(yī)生和患者都會(huì)帶來(lái)?yè)p害，而對(duì)孕婦是禁忌的，且投資成本較大，對(duì)電力條件要求高，其廣泛應(yīng)用受到一定的限制。同時(shí)某些特殊情況：如危重患者在重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、或危重病人在手術(shù)室氣管插管靜脈全麻呼吸機(jī)輔助呼吸等情況下不能離開重癥監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室行傳統(tǒng)ERCP，而需進(jìn)行緊急床邊無(wú)X線ERCP治療。

本研究對(duì)膽道結(jié)石患者進(jìn)行無(wú)X線ERCP取石治療，結(jié)果表明在取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、取石時(shí)間、平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用等方面與普通ERCP取石相比，無(wú)顯著性差異。因此，在無(wú)X線ERCP進(jìn)行膽管取石治療是可行的，可以避免X線對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者人體損害，同時(shí)為孕婦行ERCP治療成為可能，另一方面可降低投資成本，對(duì)電力條件要求低，便于縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院開展。

無(wú)X線ERCP對(duì)膽管結(jié)石進(jìn)行取石治療，為非直視下操作，具有一定的“盲目性”，其成功有賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)與必要的操作技巧及較好的手感[8]。我們認(rèn)為，行無(wú)X線ERCP取石治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①操作者應(yīng)具備熟練的插鏡和ERCP操作技術(shù)，有應(yīng)對(duì)困難膽管插管、術(shù)中出血等復(fù)雜情況的能力，同時(shí)有經(jīng)驗(yàn)豐富的助手的密切配合；②術(shù)前行B超和（或）CT和（或）MR確診為膽管結(jié)石，選擇手術(shù)難度較小的患者，選取結(jié)石位于膽管中下段、直徑小、數(shù)目少患者進(jìn)行治療，使結(jié)石最大直徑 <2.0 cm，數(shù)目少于3個(gè)為宜[9]；③膽總管深部置管后首先抽取膽汁，抽出膽汁可證實(shí)ERCP造影管或切開刀位于膽總管之中，個(gè)別抽不出膽汁，則宜在術(shù)中用超聲掃描來(lái)確定導(dǎo)管的位置及結(jié)石與導(dǎo)管、取石器械的位置與關(guān)系；④在取石前應(yīng)做好器械準(zhǔn)備，最好在器械末端部分預(yù)先標(biāo)上刻度，可以更好地把握導(dǎo)管、取石器械插入膽總管的深度，做到導(dǎo)管、取石器械在膽總管的位置及狀態(tài)心中有數(shù)；⑤取石過(guò)程中始終留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用網(wǎng)籃取石或氣囊排石；⑥對(duì)于膽總管下端結(jié)石嵌頓、膽總管下端炎性狹窄、壺腹部腫瘤及其他因素導(dǎo)致的插管困難，在多次普通導(dǎo)絲插管失敗后可改用針狀刀，可從乳頭最突出點(diǎn)以下位置（盡量選擇乳頭1/2以下處，不要超過(guò)2/3位置）用針狀刀向乳頭開口方向切開行開窗術(shù)，部分可見結(jié)石自動(dòng)排出[10]；⑦對(duì)于膽道多發(fā)結(jié)石不必強(qiáng)求一次性取出，可先留置鼻膽管引流解除膽道梗阻，部分結(jié)石可自行排出。

總之，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)X線ERCP進(jìn)行膽管結(jié)石取石治療是可行的，但相關(guān)操作需基于豐富的ERCP操作技巧與經(jīng)驗(yàn)，該技術(shù)的應(yīng)用和普及仍需進(jìn)一步實(shí)踐和研究，以臻完善和成熟。

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