任勇剛

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床上并不少見，在膽結(jié)石患者中約占12%左右[1]，此類患者病情發(fā)展迅猛，近半數(shù)患者會迅速出現(xiàn)譫語、煩躁或者是嗜睡、昏迷等癥狀，隨后發(fā)生酸中毒、血壓下降等感染性休克的表現(xiàn)，病情危急，若不能及時給予正確的治療，患者常常會因循環(huán)衰竭而死亡，一般多發(fā)生在1～2 d內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)[2]。本病傳統(tǒng)的有效治療方法為開腹手術(shù)切除，雖然療效肯定，但是手術(shù)的創(chuàng)傷大，住院時間長，容易發(fā)生膽道出血等一系列的并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)。近幾年來，微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展，在我國腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石也已經(jīng)普遍開展。這種手術(shù)操作相對比較容易，一般可以在鏡下一次性完成，有效地避免了開腹手術(shù)帶來的痛苦，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短[3]。本文旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年8月至2015年2月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者166例作為研究對象，均經(jīng)腹部超聲及磁共振胰膽管成像 （MRCP）等相關(guān)的影像學(xué)檢查確診為本病，隨機(jī)分為兩組，每組83例，排除嚴(yán)重心、腦血管疾?。慌K器功能衰竭；不能耐受手術(shù)患者。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

二、治療方法

對照組患者給予傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，麻醉方式選擇全麻或者是連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)開腹切除膽囊取石，并且放置T管引流。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，麻醉方式選擇全麻，建立CO2氣腹。采用四孔法實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈，充分暴露膽總管，在十二指腸的上部位置大約1 cm處，將膽總管前壁縱行切開0.5～1 cm，經(jīng)劍突下戳卡置入膽道鏡，探查肝內(nèi)的膽管以及膽總管，正確處理結(jié)石。在取石成功以后，需要用導(dǎo)尿管沖洗膽總管，然后再次行膽道鏡檢查，觀察是否有殘留的結(jié)石存在，確定沒有殘留的結(jié)石后，放置T管，縫合切口，注入生理鹽水加壓注意觀察是否有滲漏的現(xiàn)象，最后切除膽囊。在手術(shù)后3～4周需要行T管造影檢查，檢查膽總管是否通暢，若造影檢查通暢無阻，膽總管下端未見結(jié)石，即拔除T管[4]。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

表1 兩組患者一般情況比較

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間均明顯低于對照組，兩組組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）

住院時間（d）觀察組83 48.72±7.83 123.47±18.79 1.58±0.36 6.96±1.34對照組83 84.66±12.37 115.89±16.75 3.44±0.60 14.21±2.64 t值 - 21.679 0.547 4.975 9.026 P值 - <0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 n 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）肛門排氣時間（d）

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

察組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，切口感染2例，膽道感染1例，反流性食管炎3例，胰腺炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.64%；對照組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，切口感染5例，膽道感染5例，反流性食管炎3例，殘余結(jié)石1例，胰腺炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.48%，兩組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

討 論

目前，隨著人民生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，膽石癥的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢。據(jù)統(tǒng)計[5]，在我國成年人群中，膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為7%～10%，女性多于男性，其中約有7%～21%的人常合并膽總管結(jié)石。

本病有很多治療方法，如藥物治療多適用于體積較小的并位于膽總管下端的結(jié)石，開腹膽囊切除術(shù)治療是目前常用的治療方法，雖然該法療效尚可，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時間長、恢復(fù)較慢，而對年紀(jì)大的患者容易引起并發(fā)癥，局部感染發(fā)生率也較高，對患者及家庭造成嚴(yán)重的不良影響。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膽石癥的微創(chuàng)、腹腔鏡治療技術(shù)成熟，已經(jīng)臨床廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，目前日益成為治療膽總管結(jié)石的首選方案[6]。相關(guān)報道[7]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效較佳，結(jié)石清除率可達(dá)92.6%～100.0%。陳建立等[8]比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組與開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)治療組（P<0.01）。

本研究對166例患者分別行雙鏡手術(shù)治療及開腹手術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要是因?yàn)閮煞N治療方法手術(shù)過程都比較復(fù)雜所致。但是觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這主要是由于雙鏡手術(shù)過程中對患者腹腔的損傷或者刺激較小，胃腸功能以及身體的各項素質(zhì)都能較快的恢復(fù)，因此肛門排氣時間和住院時間都比較短[9]。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.64%；而對照組為20.48%，兩組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者恢復(fù)。在臨床工作中，應(yīng)該注意的是，雖然腔鏡手術(shù)療效好，優(yōu)點(diǎn)多，但是對手術(shù)操作者的腔鏡技術(shù)的水平也有很高的要求，并且在腔鏡下膽總管切口縫合、打結(jié)等操作也都是有一定難度的，這就要求手術(shù)者要有較高的操作技術(shù)。另外，腔鏡手術(shù)并不是適合所有的患者，有一定的局限性，如肝內(nèi)外膽道結(jié)石比較復(fù)雜的患者，以及患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的局部粘連導(dǎo)致解剖不清時，還是應(yīng)該選擇開腹手術(shù)治療[10-11]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效滿意，能夠明顯地減少術(shù)中出血量、縮短住院時間，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥的發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的、安全的、可行的臨床治療方案。

1 羅順仔.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石56例臨床分析.中國基層醫(yī)藥,2011,18(17):2337-2338.

2 李潔吉,沈巍,胡娟英.腹腔鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會.海南醫(yī)學(xué),2013,24(23):3544-3545.

3 章志軍,王波,黃俊偉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52例臨床療效觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(8):1321-1322.

4 楊新賢.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊膽總管結(jié)石的臨床觀察.臨床與實(shí)踐,2012,9(11):22-23.

5 林健群,洪建文,楊熙.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析.中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(3):139-140.

6 龍晨蒙,石全,李峰.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀察 （附48例報告）.臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20(9):1075-1076.

7 王宗云,黃君,陳祖宜.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石39例臨床分析.首都醫(yī)藥,2012,16(16):32-33.

8 陳建立,張國志,常艷,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石100例.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(9):1746-1749.

9 王心吉,熊勇,黃新全,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(22):2462-2463.

10 熊曉林.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果觀察.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(4):162-164.

11 王栓鐸,王延朋.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究.腹腔鏡外科雜志,2 011,16(11):1841-1843.