張愛瑜 張福瑜

膽囊癌早期沒有明顯癥狀，是臨床上較難診斷的癌癥之一，且其轉(zhuǎn)移早，易造成膽管梗阻等并發(fā)癥，預(yù)后不良。而膽囊腺瘤是膽道疾病中最多見的良性腫瘤，其預(yù)后明顯優(yōu)于膽囊癌[1]。因此，鑒別膽道腫瘤的良惡性對于臨床實踐是十分必要的。然而，目前對膽囊腺瘤與膽囊癌的鑒別并無經(jīng)濟高效的方法，仍多需要術(shù)中病理。本文選取我院2013年1月到2015年5月經(jīng)病理確認的膽囊腺瘤及膽囊癌患者91例，旨在通過對超聲數(shù)據(jù)的分析，探討彩色多普勒超聲對膽囊腺瘤與膽囊癌的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

91例患者，男性59例，女性32例，年齡24到60歲，平均年齡42歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。其中膽囊腺瘤64例，膽囊癌27例，根據(jù)病理結(jié)果將其分為炎癥組（膽囊腺瘤28例，膽囊癌17例）及非炎癥組（膽囊腺瘤36例，膽囊癌10例）。

二、儀器與方法

1.儀器

采用ALOKA-3500超聲診斷系統(tǒng)成像，調(diào)節(jié)參數(shù)如下：探頭頻率3 MHz，機械指數(shù)1.0，動態(tài)范圍為50，增益80，收集普通超聲圖像。并采用Aloka SSD-2200型彩色多普勒超聲儀，調(diào)節(jié)探頭頻率3 MHz，對病變部位進行檢查。

2.方法

患者檢查時需空腹，即禁食12 h以上，以避免膽囊顯示不清。檢查體位取仰臥位，必要時側(cè)臥位，以膽囊顯示清晰為準。用普通診斷超聲觀察病灶位置、大小、形態(tài)等基本情況，之后采用彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI）觀察病變部位血流供應(yīng)，調(diào)節(jié)聲束與血流的夾角在60度以下，并將血流信號分為3級：Ⅰ級：無血流信號；Ⅱ級：少許點狀血流信號；Ⅲ級：血流信號豐富。另外，脈沖多普勒測定其收縮期最大血流速度（Vmax）及阻力系數(shù)（RI）。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，對血流信號等等級資料進行曼-惠特尼U檢驗，對超聲結(jié)果與病理間相關(guān)分析采用spearman秩相關(guān)檢驗。P＜0.05認為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

由病理檢查結(jié)果可知，兩組最大直徑，合并炎癥和結(jié)石等結(jié)果比較見表1。

二、超聲總體數(shù)據(jù)比較

根據(jù)普通二維超聲及超聲多普勒檢查結(jié)果（見表2）可知：

1.膽囊腺瘤64例中，最大直徑均值（12.01±5.19）mm，與病理結(jié)果所示無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.194，P=0.921）。回聲強度以中等回聲為主，占51.56%，中低強度回聲共占85.93%。最大血流速度（23.71±3.16）cm/s。阻力系數(shù) 0.50±0.07。血流陽性率82.81%，等級以Ⅱ級為主，占53.12%，即以點狀血流信號為主。

2.膽囊癌27例中，最大直徑均值 （19.94±3.05） mm，與病理結(jié)果所示無統(tǒng)計學(xué)差異 （t=0.257，P=0.81）?；芈晱姸纫缘偷然芈暈橹鳎?4.44%，中低強度回聲共占81.48%。最大血流速度（45.92± 9.58）cm/s。阻力系數(shù) 0.81± 0.10。血流陽性率92.59%，以Ⅲ級為主，占62.96%，即以豐富棒狀血流為主。

3.膽囊癌與腺瘤相比，兩者均以中低回聲信號為主，在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異（P=0.78）。但膽囊癌較大，且最大血流速度，阻力系數(shù)均大于膽囊腺瘤，其差別有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。且血流信號較腺瘤強，以Ⅲ級為主，與腺瘤有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.009）。

三、炎癥組對比

由于膽囊周圍炎癥反應(yīng)將加強腫瘤血供，且根據(jù)病理結(jié)果，膽囊癌的炎癥率較膽囊腺瘤高，因此，將檢查結(jié)果數(shù)據(jù)分為炎癥組及非炎癥組分別進行比較，以減輕炎癥反應(yīng)對血流等級，最大血流速度等指標的干擾。由表3可知：

1.膽囊腺瘤28例中，最大直徑（15.97±6.08）mm，超聲信號仍以中低強度為主，占71.43%。最大血流速度較整體數(shù)據(jù)大，阻力系數(shù)則較小，但并無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）。血流仍以Ⅱ級為主，占42.85%。

2.膽囊癌17例中，最大直徑 （21.61±8.29）mm，仍以中低回聲強度為主，占76.47%。最大血流速度較整體數(shù)據(jù)大，阻力系數(shù)較小，但并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。血流仍以Ⅲ級為主，占64.71%。

四、非炎癥組對比

由表4可知：

表1 兩組病理結(jié)果

表2 兩組超聲檢查結(jié)果

表3 炎癥組超聲檢查結(jié)果

表4 非炎癥組超聲檢查結(jié)果

1.膽囊腺瘤36例中，最大直徑（10.30±4.96）mm，回聲強度以中低回聲為主，占91.67%，最大血流速度、阻力系數(shù)與炎癥組無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）。

2.膽囊癌10例中，最大直徑 （17.34±1.21）mm，回聲強度以中低回聲為主，占90.00%，最大血流速度、阻力系數(shù)與炎癥組均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）。

五、不同大小膽道腫瘤的結(jié)果對比

根據(jù)病理結(jié)果，膽囊癌通常較膽囊腺瘤為大，而膽囊占位病變的血流顯示等級與其大小有關(guān)，故將腫瘤按＜10 mm，10～20 mm，＞20mm分組，并分別比較各組血流指標的差異，以排除腫瘤大小對結(jié)論的影響（表5）。

1.膽囊腺瘤的最大直徑主要集中在10～20 mm之間，大于20 mm并不多見，僅占14.06%。超聲所測腫瘤大小與病理結(jié)果spearman相關(guān)系數(shù)為0.767（P ＜ 0.01）。而小于 10 mm 組、10～20 mm 組與大于20 mm組直徑組間最大血流速度，阻力系數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.膽囊癌的最大直徑大于20 mm居多，占40.74%。超聲所測腫瘤大小與病理結(jié)果spearman相關(guān)系數(shù)為0.608（P＜0.05）。各組間最大血流速度，阻力系數(shù)同樣均無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.膽囊癌的最大血流速度及阻力系數(shù)各直徑組均大于膽囊腺瘤，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.膽囊腺瘤及膽囊癌Ⅲ級血流比例均隨最大直徑增大而增大，與文獻報道相符[2]。對于小于10 mm組與10～20 mm組，其血流等級差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.015、0.004）。而大于20 mm組兩者間血流等級并無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.394）。

表5 超聲所見不同大小腫瘤的血流指標

討 論

一、超聲與病理檢查結(jié)果的符合率

對于腫瘤大小的測量，超聲所測結(jié)果與病理結(jié)果的spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.767與0.608，均為強相關(guān)。兩者并不完全一致的原因可能為樣本量不夠大，且超聲檢查主觀性較強，可能引起少許人為誤差。

對于疾病的診斷，此91例中通過超聲僅將1例膽囊腺瘤誤診為膽囊息肉，診斷符合率為98.90%，且對病變良惡性的判斷與病理診斷結(jié)果完全一致，這與多數(shù)文獻報道相符[3]。

二、膽囊腺瘤與膽囊癌的超聲鑒別診斷

1.二維普通超聲特點

膽囊腺瘤及膽囊癌的回聲強度皆以中低等回聲為主，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，且結(jié)石對回聲強度有干擾，所以在多普勒超聲普及之前，大量學(xué)者認為腫瘤大小是判斷膽道腫瘤良惡性的重要標志[4]。但就本組91例而言，膽囊腺瘤最大直徑最大者為27 mm，而膽囊癌最小者為7 mm。若以20 mm作為判斷惡性的標準，則其敏感度僅為40.74%（11/27），特異度為 85.94%（55/64），準確性為 72.53%（66/91）。故以大小作為鑒別診斷標準并不可靠。而是否伴有結(jié)石，是否單發(fā)，是否有蒂等資料不但難以量化，且并無資料顯示這些指標在良惡性腫瘤中具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，普通二維超聲對膽囊腫瘤良惡性的鑒別價值十分有限，只能為經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生提供參考。

2.多普勒超聲特點

由于新生血管對腫瘤增殖至關(guān)重要，而彩色多普勒超聲對可無創(chuàng)檢測體內(nèi)血流情況，故隨著多普勒超聲的發(fā)展，學(xué)者開展了大量多普勒超聲診斷腫瘤的研究[5-6]。目前研究較多的指標為CDFI陽性率、最大血流速度及阻力系數(shù)。對于本組患者：

（1）血流陽性率及血流等級

膽囊癌CDFI陽性率與膽囊腺瘤有統(tǒng)計學(xué)差異，若以血流等級Ⅲ級作為鑒別診斷依據(jù)，則其敏感度僅為 40.74%（10/27），特異度為 70.31%（45/64），準確性為60.43%（55/91），較文獻報道低[7]。準確性低的原因可能在于，對于大于20 mm的病變，膽囊癌與腺瘤間血流等級并無統(tǒng)計學(xué)差異。若除去大于20 mm以上病變者，則其敏感度為93.75%（15/16），特異度為 89.09%（49/55），準確性為 90.14%（64/71）。說明血流等級作為指標，對20 mm以上病變者鑒別診斷價值不佳，但對20 mm以下病變者具有良好的診斷價值?？梢妴渭円匝餍盘枏姸茸鳛殍b別診斷依據(jù)仍具有一定價值。

（2）最大血流速度

對于最大血流速度，膽囊癌總體較膽囊腺瘤血流速度快且有統(tǒng)計學(xué)意義。若以Vmax≥30 cm/s作為鑒別診斷依據(jù)，其敏感度為100%（27/27），特異度為 90.63%（58/64），準確性為 92.31%（84/91）。

（3）阻力系數(shù)

文獻報道膽囊癌阻力系數(shù)多較高，屬高阻型[8]。本組病例中其阻力系數(shù)比膽囊腺瘤較高且有統(tǒng)計學(xué)意義。若以RI＞0.6作為鑒別診斷依據(jù)，則其敏感度為 96.30%（26/27），特異度為 92.19%（59/64），準確性為93.41%（85/91）?？梢娮枇ο禂?shù)作為單一指標是鑒別膽囊癌與膽囊腺瘤的最佳選擇。

3.炎癥反應(yīng)的影響

由于炎癥組織的肉芽組織形成，新生血管長入等因素，考慮其可能影響多普勒超聲的血流檢查結(jié)果。通過將病例根據(jù)病理結(jié)果分為炎癥組及非炎癥組病分別測定各指標，發(fā)現(xiàn)盡管炎癥組Ⅲ級血流所占比例、最大血流速度及阻力系數(shù)在數(shù)值上均大于非炎癥組，但其結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的新生血管直徑多較小，而多普勒超聲感知脈沖的原理導(dǎo)致其對流速慢，直徑小的類靜脈性血管顯影不佳，因此得出炎癥反應(yīng)對其鑒別診斷價值并無影響的結(jié)論。但由于目前這方面國內(nèi)外并未見報道，該結(jié)論尚需要更深入的研究與進一步的數(shù)據(jù)支持。

4.可供參考的鑒別依據(jù)

最大血流速度及阻力系數(shù)可作為膽囊癌與膽囊腺瘤鑒別診斷的良好單一指標。若兩指標聯(lián)合作為膽囊癌標準，則其敏感度為96.30%（26/27），特異度為 95.31%（61/64），準確性為 95.60%（87/91），可以提高鑒別診斷的特異度及準確性。而腫瘤大小，血流等級等指標可作為兩者鑒別的參考指標，血流等級的價值大于腫瘤大小。且對于腫瘤大小20 mm以下者，血流等級也是良好的單一鑒別指標之一。

綜上所述，多普勒超聲對于膽囊癌及膽囊腺瘤的鑒別診斷敏感度及特異度均高[9]，且價格低廉，無放射輻射，不但適于術(shù)前良惡性膽道腫瘤的鑒別，也可用于對良性腫瘤惡變的長期監(jiān)測等，彌補了其他常用檢查手段的不足[10]。

1 Wernberg JA,Lucarelli DD.Gallbladder cancer.Surg Clin North Am,2014,94(2):343-360.

2 程怡,岳梅,孟洋.彩色多普勒超聲對膽囊息肉樣病變的鑒別診斷價值.中國全科醫(yī)學(xué),2008,20(8):699-701.

3 劉永平.B超診斷膽囊息肉樣病變與病理對照分析.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）,2012,14(16):251-252.

4 Lee KF,Wong J,Li JC,et al.Polypoid lesions of the gallbladder.Am J Surg,2004,188(2):186-190.

5 Inui K,Yoshino J,Miyoshi H.Diagnosis of gallbladder tumors.Intern Med,2011,50(11):1133-1136.

6 張學(xué)蘭,許漢生,王金穗,等.彩色多普勒血流顯像對原發(fā)性膽囊癌的診斷意義.中華超聲影像學(xué)雜志,2000,9(4):219-221.

7 何婉媛,王文平,毛楓,等.彩色多普勒超聲對膽囊疾病的診斷價值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜,2003,19(8):610-613.

8 袁華芳,蔡景偉.彩色多普勒血流成像對原發(fā)性膽囊癌的診斷價值探討.臨床合理用藥雜志,2012,05(10):95-96.

9 余霞英.彩色多普勒超聲診斷膽囊隆起性病變456例臨床意義.黑龍江醫(yī)學(xué),2014,(6):655-656.

10 呂校平,司芩.原發(fā)性膽囊癌的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及進展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(2):398-401.