常青山 宮航宇

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化常見及嚴重的并發(fā)癥之一。食管靜脈曲張出血停止后如未進行預防性治療，2年內(nèi)平均出血復發(fā)率可達60%，死亡率達33%左右[1-2]。因此預防再出血非常重要。目前臨床上有3種主要預防方法：內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)，口服普奈洛爾以及二者聯(lián)合治療。筆者對本院2011年以來收治的200例食管靜脈曲張破裂出血患者進行了臨床療效觀察，比較內(nèi)鏡下硬化劑注射聯(lián)合藥物治療與單純硬化劑或口服普奈洛爾治療再出血發(fā)生率的差異。

資料和方法

一、病例選擇

收集2011年1月1日至2013年1月1日在我院住院的食道靜脈曲張破裂出血經(jīng)治療止血患者200例，肝硬化病史2～30年。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為硬化劑注射治療組70例，普萘洛爾治療組60例，硬化劑注射聯(lián)合普萘洛爾治療組70例。

入選標準：①通過臨床及影像學檢查確診為肝硬化；②經(jīng)胃鏡診斷為食管靜脈曲張出血停止；③年齡介于35～62歲之間。

排除標準：①患有其他食管疾病及其他嚴重內(nèi)科疾??；②既往接受過消化內(nèi)鏡治療或分流手術(shù)等；③有普奈洛爾禁忌癥者。

硬化劑注射治療組失訪3例，普萘洛爾治療組失訪2例，硬化劑注射聯(lián)合口服普萘洛爾治療組失訪4例。最終完成隨訪191例，其中硬化劑注射治療組67例，普萘洛爾治療組58例，硬化劑注射聯(lián)合口服普萘洛爾治療組66例，3組性別、年齡、肝功能Child-Push分級評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 3組患者的一般情況比較

二、治療方法

所有患者均予抑酸、止血、對癥及支持治療等綜合治療。硬化劑組：在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，擇期行內(nèi)鏡下硬化劑（聚桂醇）注射治療，每2～3周1次，直至曲張靜脈消失；普萘洛爾組：在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，控制出血后予普萘洛爾10 mg，每天2～3次，心率下降25%或維持在55～65次/min；聯(lián)合組：在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，反復行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，直至曲張靜脈消失，同時服用普萘洛爾維持治療，劑量同普萘洛爾組。

三、隨訪和評價

隨訪24個月，死亡或者再次出血前的記錄作為終點。觀察3組患者24個月內(nèi)再出血的發(fā)生率。再次出血定義為原出血停止后隨訪期間出現(xiàn)嘔血、黑便等表現(xiàn)，并經(jīng)內(nèi)鏡證實為食管靜脈曲張破裂出血。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

經(jīng)24個月隨訪，聯(lián)合治療組再出血發(fā)生率明顯低于硬化劑及普萘洛爾治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但硬化劑組和普萘洛爾組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 2。

表2 3組二年內(nèi)再出血發(fā)生率比較 [n（%）]

討 論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最嚴重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為嘔血、便血、黑便等。出血量大，病情危重，病死率高。研究顯示，肝硬化伴食管靜脈曲張首次破裂出血的死亡率為25%～50%[3]。臨床治療的關(guān)鍵是控制急性期出血及預防再出血。目前臨床治療手段包括藥物止血、三腔二囊管壓迫、外科分流術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)和內(nèi)鏡下套扎等多種治療方法[4]。

內(nèi)鏡下注射硬化劑是近年治療食管靜脈曲張破裂出血的常用方法，效果明顯優(yōu)于外科急診分流術(shù)、斷流術(shù)，且只要患者能耐受胃鏡者均可進行內(nèi)鏡下注射硬化劑，適應癥較外科手術(shù)寬[5]。聚桂醇作為曲張血管內(nèi)硬化劑注入血管內(nèi)迅速引起血管壁凝固壞死和靜脈血栓形成，從而產(chǎn)生止血效果，隨后血管周圍組織產(chǎn)生炎癥、瘢痕直至血管消失。急診止血時間短，安全性好，止血效率高[6]。本研究表明單純硬化劑治療組及聯(lián)合治療組均有較高的止血成功率。

預防食管胃底靜脈曲張再出血的關(guān)健是積極降低門靜脈壓力和血流量。普萘洛爾為非選擇性B受體阻滯劑，是適宜長期預防再出血的藥物.通過阻滯心臟B1受體來減慢心率，降低心輸出量及收縮內(nèi)臟血管，內(nèi)臟循環(huán)血容量相對減少，從而減少門靜脈血流量，肝竇內(nèi)壓降低，降低門靜脈壓力；普萘洛爾還可阻滯血管壁的B2受體，使α受體興奮性相應增高，反射性地興奮交感神經(jīng)，使內(nèi)臟血管收縮和外周阻力增加，進而減少肝臟的血流量，導致門靜脈壓力下降。有研究指出普萘洛爾可使首次出血危險性降低40%[7]。硬化劑注射后繼以普萘洛爾長期維持治療可使門靜脈血流量減少同時改變肝竇前阻力，從而使進入胃-食管側(cè)支循環(huán)的血流量減少，這使硬化劑注射治療后殘留的較小曲張靜脈受到的壓力降低，從而延緩靜脈曲張的加重，降低硬化劑注射后再出血發(fā)生率[8]。本結(jié)果顯示，隨訪24個月聯(lián)合組再出血率明顯低于硬化劑組及普萘洛爾組，硬化劑組再出血率與普奈洛爾組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明內(nèi)鏡下注射硬化劑聯(lián)合普萘洛爾預防食管靜脈曲張再出血的效果優(yōu)于單純注射硬化劑及口服普萘洛爾。因此，內(nèi)鏡下注射硬化劑聯(lián)合普萘洛爾對預防食管靜脈曲張再出血作用顯著，不僅起到止血作用，還可使再出血率明顯下降，值得臨床廣泛推廣。

1 Chen YI,Ghali P.Prevention and management of gastroesophageal varices in cirrhosis.Int J Hepatol,2012,2012:750150.

2 Augustin S,Millán L,González A,et al.Prognostic evaluation of patients with acute variceal bleeding.Dis Markers,2011,31(3):155-164.

3 Yamazaki S,Tzkayama T.Reply to correlation between indocyanine green retention test and esophageal varices among patients with hepatocellular carcinoma.J Gastroenterol,2014,49(5):956-957.

4 杜君彥,李成安,吳偉舞.內(nèi)鏡硬化聯(lián)合組織粘合劑治療食管胃底靜脈曲張及其對門靜脈血流動力學的影響.第四軍醫(yī)大學學報,2009,30,(24):3085-3088.

5 唐堯.內(nèi)鏡下注射5%魚肝油酸鈉及聚桂醇治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學,2012,7(2):125-126.

6 Beudtsen F,Krag A,Mnler S.Treatment of acute vdceai bleeding.Dig liver Dis,2008,40(5):328-336.

7 Inomata M1,Shiraishi N,Adachi Y,et a1.Gastric remnant cancer compared with primary proximal gastric cancer. Hepatogastroenterology,2003,50(50):587-591.

8 楊營軍,魏艷.硬化劑聯(lián)合普萘洛爾預防食管胃底靜脈曲張再出血36例.中國實用醫(yī)藥,2010,5(13):162-163.