黃永東 張振岳 毛 健 皇甫風(fēng)華 蔡曉晴

啟東市是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)，因該病早期癥狀隱匿，確診時往往屬于中晚期。早期原發(fā)性肝癌的治療方法首選手術(shù)切除或者射頻消融；對于不能手術(shù)的中晚期肝癌、術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，目前最有效的方法是介入治療。而原發(fā)性肝癌伴動靜脈瘺的介入治療是肝癌介入治療的難點[1]。既往原發(fā)性肝癌伴肝動-靜脈瘺（尤其是中央型動-門脈瘺和/或肝動脈-肝靜脈瘺）是介入治療的禁忌證，因介入治療可能引起急性肝功能衰竭或栓塞物質(zhì)進入肺循環(huán)并發(fā)肺栓塞。術(shù)者如果不能正確識別肝癌伴動靜脈瘺或未能栓塞動靜脈瘺的瘺口，不僅介入療效差，而且可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。我們通過數(shù)字減影平板造影（DSA）來識別肝癌伴動靜脈瘺，對26例肝癌伴動靜脈瘺利用介入診療技術(shù)及選用合適的材料栓塞瘺口，再行肝動脈化療栓塞（TACE）術(shù)，以腫瘤得到，提高患者生存質(zhì)量和延長生存時間[2]。我們對26例肝癌伴動靜脈瘺的介入診療情況，以供參考。

對象與方法

一、一般資料

本組男性21例，女性5例；年齡35～80歲，平均年齡55歲。納入標準：①年齡>18歲；②確診為原發(fā)性肝癌伴動靜脈瘺，術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRI、AFP等檢查診斷明確，部分患者手術(shù)病理證實為原發(fā)性肝細胞癌，按照原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版），本組病例均符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標準，臨床Child-Pugh評分A-B級，無介入治療絕對禁忌證。通過予以原發(fā)性肝癌患者肝總動脈造影，于動脈期見到門靜脈或/和肝靜脈顯影即可明確動靜脈瘺（AVS）的存在，診斷原發(fā)性肝癌并動-靜脈瘺。

二、方法

1.器械

病例所用機器為Siemens公司的AXIOM Artis FA血管造影機。高壓注射器使用的是LF的ANGIOMAT 6000。

2.介入操作

（1）介入操作明確診斷動靜脈瘺類型：術(shù)前常規(guī)行碘過敏試驗。采用seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈行經(jīng)皮穿刺置管術(shù)。常規(guī)行腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈造影，部分病例行膈動脈、胸廓內(nèi)動脈造影，對比劑為揚子江制藥的碘海醇（300 mgI/mL）。腹腔干造影總量8 mL，注射速度5 mL/s，壓力300 PSI，觀察血管解剖；腸系膜上動脈造影，總量15 mL，注射速度5 mL/s，壓力300 PSI，了解有無變異的肝動脈、間接觀察門靜脈血流情況；肝總動脈造影，總量16 mL，注射速度 4 mL/s，壓力 300 PSI，明確腫瘤染色及判斷有無動靜脈瘺。通過肝總動脈造影，于動脈期見到門靜脈或/和肝靜脈顯影即可明確動靜脈瘺（AVS）的存在。

（2）瘺口栓塞治療：根據(jù)瘺口選用不同的栓塞材料進行栓塞：分流量大、中央型動門靜脈瘺、肝動脈-肝靜脈瘺及肝動脈-門脈瘺合并肝動脈-肝靜脈的瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒加無水酒精栓塞[3]；瘺口分流量低、周圍型動靜脈瘺可以直接用超液態(tài)碘油加高壓消毒的明膠海綿細顆粒栓塞瘺口。

（3）栓塞瘺口后行肝動脈化療栓塞（TACE）術(shù)：根據(jù)栓塞情況決定后續(xù)是否行腫瘤的化療栓塞術(shù)。根據(jù)患者病情在1～2月左右行第二次介入；其中動靜脈瘺復(fù)發(fā)的患者及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

結(jié) 果

一、肝動-靜脈瘺的造影及栓塞治療后對比

1.肝動-靜脈瘺的造影結(jié)果

本組26例原發(fā)性肝癌并AVS患者均明確顯示存在動靜脈瘺，其中肝動脈-門靜脈瘺20例（如圖1、2）；肝動脈-肝靜脈瘺4例；肝動脈同時合并肝靜脈及門靜脈瘺2例（圖3）。動靜脈瘺造影表現(xiàn)如下：肝動脈內(nèi)進行高壓造影動脈期，肝動脈顯影差，門靜脈主干或其分支過早顯影；造影劑分流明顯，肝實質(zhì)顯影差，腫瘤染色顯影不佳。肝動脈-門靜脈瘺周圍型（圖1）和中央型（圖2）表現(xiàn)不同，周圍型表現(xiàn)為動脈期出現(xiàn)門靜脈分支顯影，有時與動脈伴行呈雙軌征；中央型表現(xiàn)為動脈期門靜脈主干及大分支顯影，以及腫瘤染色出現(xiàn)在門靜脈顯影之后。中央型的患者一般分流嚴重，遠端肝動脈顯影差。肝動脈-肝靜脈瘺表現(xiàn)為高壓造影的動脈期，肝靜脈主支顯影，居脊柱左側(cè)膈頂附近，并可見造影劑回流至右心房。混合型則表現(xiàn)為同時具有動靜脈瘺和動門脈瘺的造影表現(xiàn)（圖 3）。

2.肝動-靜脈瘺的栓塞治療

20例大流量的動靜脈瘺肝癌患者我們將導(dǎo)管超選瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒加無水酒精混懸后栓塞，反復(fù)造影復(fù)查并根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步腫瘤的栓塞治療方案。6例患者直接用超液態(tài)碘油加高壓消毒的明膠海綿細顆粒栓塞瘺口。造影復(fù)查均達到了封閉瘺口的目的。

二、栓塞后復(fù)發(fā)情況及后續(xù)治療

本組20例合并大流量的動靜脈瘺的肝癌患者我們將導(dǎo)管超選瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無水酒精混懸后栓塞，栓塞后第二次造影復(fù)查顯示10例患者瘺口基本消失，后行正常的肝動脈化療栓塞術(shù)，復(fù)查顯示碘油沉積良好；另外10例患者顯示仍有動靜脈瘺，但瘺口分流量較前明顯縮小，再次栓塞治療，第三次介入治療時瘺口栓塞療效明顯，腫瘤染色顯影可，行碘油栓塞治療。6例低流量的肝動靜脈瘺的肝癌患者直接用超液態(tài)碘油+高壓消毒的明膠海綿細顆粒栓塞瘺口。第二次治療時動靜脈瘺未顯影，同時肝癌病灶內(nèi)碘油沉積良好。

討 論

正常肝組織內(nèi)，肝動脈和靜脈之間存在著廣泛的吻合支，在一些病理情況下，這些吻合支開放而形成瘺[3]。原發(fā)性肝癌首先侵犯門靜脈分支，然后沿著門脈主支蔓延至遠處甚至主干形成癌栓，由于癌栓多血供，并且是由肝動脈的門靜脈管壁分支供應(yīng)，肝動脈血便經(jīng)由癌栓流入門靜脈，形成經(jīng)管腔途徑的動-靜脈瘺；同時，肝癌也可以侵犯血管引起直接的動-靜脈瘺，大多數(shù)表現(xiàn)為肝動脈-門脈瘺，其中以中央型肝動脈-門脈瘺為主，在TAE療程中也會出現(xiàn)肝動-靜脈瘺，并且是以周圍型肝動脈-門脈瘺為主。除了腫瘤進展外，肝動脈栓塞引起的肝動脈和靜脈之間的吻合支形成和開放可能是主要原因。肝動-靜脈瘺的存在影響肝癌的介入治療，引起急性肝功能衰竭或栓塞物質(zhì)進入肺循環(huán)并發(fā)肺栓塞。

圖1 周圍型肝動脈-門靜脈瘺（A患者造影表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌伴周圍型動門脈瘺，動脈期可見伴行的門脈分支提前顯影，但分流量??；B選用明膠海綿細顆粒+超液態(tài)碘化油混懸后栓塞，造影復(fù)查動靜脈瘺不明顯，病灶內(nèi)見碘油沉積）

圖2 中央型肝動脈-門靜脈瘺（A患者造影表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌伴型動門脈瘺，動脈期可見門脈主干顯影；B選用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無水酒精混懸后栓塞，造影復(fù)查分流量明顯縮小）

圖3 混合型肝動脈-門靜脈-肝靜脈瘺（A患者造影表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌伴混合型動靜脈瘺。動脈期可見門脈主干顯影，并見肝靜脈分支早顯影；B選用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無水酒精混懸后栓塞，造影復(fù)查分流量明顯縮小）

結(jié)合本科室近三年來共325例肝癌造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝動-靜脈瘺共62例（19.0%），其中肝動脈-門脈瘺發(fā)生56例 （90.3%），肝動脈-肝靜脈瘺5例（1.0%），有少數(shù)混合型1例（1.6%）。肝動-靜脈瘺在原發(fā)性肝癌的發(fā)生率顯著高于轉(zhuǎn)移性肝癌。國外報道發(fā)生率為20%～63%[1]。國內(nèi)郭俊淵[2]報道肝動靜脈瘺占原發(fā)性肝癌患者的22%左右。既往，一般把伴發(fā)肝動-靜脈瘺 （尤其是中央型動門脈瘺和/或肝動脈-肝靜脈瘺）作為介入治療的禁忌證，以免引起急性肝功能衰竭或栓塞物質(zhì)進入肺循環(huán)并發(fā)肺栓塞，目前的導(dǎo)管技術(shù)能進行瘺口栓塞以減少栓塞化療對正常肝組織的損害和誤栓。栓塞瘺口后可以再次進行TACE術(shù)。有效提高了介入治療的療效。但是如果不能識別肝動-靜脈瘺，不僅療效差，而且可能導(dǎo)致致命性并發(fā)癥。

原先對動靜脈瘺的處理常用栓塞劑為彈簧圈、無水乙醇、聚乙烯醇（PVA）顆粒、明膠海綿等[4-5]。彈簧圈栓塞可永久的栓塞瘺口及肝動脈，故不建議用彈簧圈栓塞瘺口[6]。明膠海綿微粒是一種安全無毒，可吸收性栓塞劑，栓塞血管再通時間一般為14 d左右[7]，除了機械性栓塞外，也可在血管中形成血栓起到栓塞作用[8]，對于大多數(shù)瘺口均能栓塞良好。故我們建議的栓塞治療方法，肝動脈造影明確伴有動靜脈瘺后[9]，首先確定瘺口分流量的大小。一般中央型肝動-門脈瘺和肝動脈-肝靜脈瘺的分流量較大，遠端的腫瘤染色顯影不佳，肝動脈顯影差。超選至瘺口處用明膠海綿自行剪成粗顆粒+無水酒精混懸后栓塞，反復(fù)造影復(fù)查并根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步腫瘤的栓塞治療方案。周圍型動靜脈瘺一般分流量較低，可以直接用超液態(tài)碘油+高壓消毒的明膠海綿細顆粒栓塞瘺口。造影復(fù)查均達到了封閉瘺口的目的。腫瘤碘油沉積較理想。

綜上所述，對于原發(fā)性肝癌伴動靜脈瘺瘺者，根據(jù)類型選用合適的栓塞材料栓塞瘺口，再行TACE術(shù)，安全、有效。

1 Okuda K,Musha H,Yamasaki T,et al.Angiographic demonstration of intrahepatic arterio-portal anastomoses in hepatocellular carcinoma.Radiology,1977,122(1):53-58.

2 郭俊淵.現(xiàn)代腹部影像診斷學(xué).北京:科學(xué)出版社,2001:585-591.

3 張電波,肖湘生,歐陽強,等,肝癌伴肝動-靜脈瘺的血管造影表現(xiàn)及其臨床意義.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2001,9(5):375-376.

4 李繼軍,尚建強,劉作勤,等.肝癌肝動脈-門靜脈瘺并消化道出血的介入治療.介入放射學(xué)雜志,2011,20(2):120-122.

5 羅鵬飛,陳曉明,張良明,等.肝癌合并動靜脈瘺的處理方法探討.中華放射學(xué)雜志,2002,36(2):114-117.

6 孟冉冉,趙廣生,張躍偉.明膠海綿微粒聯(lián)合TACE治療肝癌合并彌漫性動靜脈瘺一例.介入放射學(xué)雜志,2012,21(11):896-897.

7 敖勁,張躍偉,徐克.明膠海綿微粒經(jīng)動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌的研究現(xiàn)狀.介入放射學(xué)雜志,2011,20(12):1010-1013.

8 趙廣生,徐克,肖亮,等.支氣管動脈-肺動脈瘺致大咯血的介入治療.介入放射學(xué)雜志,2009,18(1):11-13.

9 李彥豪.實用臨床介入診療學(xué)圖解.2版.北京:科學(xué)出版社,2007:300-301.