盧玲，李愛民，藺亞東

山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東青島 266002

提高人才培養(yǎng)質(zhì)量是提升醫(yī)學(xué)教育工作的精髓，改革人才培養(yǎng)模式是提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重點[1]，而臨床實習(xí)帶教老師教學(xué)水平的高低直接影響著人才培養(yǎng)質(zhì)量的優(yōu)劣，其重要性不言而喻。

多年來，中醫(yī)臨床教學(xué)課程內(nèi)容枯燥，教學(xué)方法簡單、教學(xué)手段單一等普遍存在的問題一直制約著該院臨床教學(xué)發(fā)展。中醫(yī)臨床教學(xué)中采用CBS教學(xué)法(案例教學(xué)法)，主要通過教學(xué)中將典型的中醫(yī)臨床案例充分展示，學(xué)生在教師的教學(xué)啟示下進入問病、查體、設(shè)定輔助檢查和治療方案的模擬情境，從而開發(fā)學(xué)生的中醫(yī)邏輯思維以及推理判斷能力[2]。案例教學(xué)法在中醫(yī)臨床實習(xí)教學(xué)中的合理應(yīng)用，一方面有助于提升學(xué)生分析和處理實際問題的能力，另一方面是實現(xiàn)中醫(yī)臨床實習(xí)教育目標(biāo)的重要手段。該院自2013年引入CBS教學(xué)法至今，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，致力于提升臨床實習(xí)生的OSCE考試(objective structural clinical examination客觀結(jié)構(gòu)臨床檢查)成績，提高臨床實習(xí)帶教老師教學(xué)能力，以開創(chuàng)臨床教學(xué)雙贏局面。

表1 2011—2014年度學(xué)生OSCE考試成績對比

表2 2011—2014年度學(xué)生對帶教老師教學(xué)評議表

1 研究資料及內(nèi)容

1.1 研究資料

自2011—2014年度始終承擔(dān)該院山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)本科實習(xí)帶教任務(wù)醫(yī)師共計24人。

1.2 研究內(nèi)容

該院自2011年至今均按照OSCE考試大綱要求進行教學(xué)活動，2013年起采取CBS教學(xué)法，通過對2011—2014年度山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)本科實習(xí)OSCE考試成績對比分析（其中2011、2012年度為一般教學(xué)法，2013、2014年度為CBS教學(xué)法，均由同一組教師任教，通過一個月的實習(xí)，對實習(xí)學(xué)生進行OSCE考試，對其成績進行統(tǒng)計)，并輔以調(diào)查問卷40份，綜合分析引入CBS教學(xué)法后對中醫(yī)臨床實習(xí)帶教老師教學(xué)能力的影響。具體實施方法如下：

1.2.1 CBS教學(xué)組 ①精選和編寫臨床中醫(yī)案例。要求明確目標(biāo)，突出主題?？陀^真實，生動典型。難易適中，信息適量。②精心設(shè)計問題。以課程推進的理論體系為導(dǎo)向合理安排問題，由表及里、由淺入深。值得注意的是，在選擇真實案例時，需要將案例最后的診斷結(jié)果隱去，以留給學(xué)生充足廣闊的思維空間，并能積極參與課堂討論。③案例布置與分組討論。講課前1周給學(xué)生布置案例，課前開展小組討論。④課堂分析與總結(jié)歸納。采用討論式分析方法，鼓勵學(xué)生積極發(fā)言，教師通過引導(dǎo)討論，適時進行引導(dǎo)講解或歸納總結(jié)。以教學(xué)內(nèi)容的邏輯主線為依據(jù)提出完整的分析過程和結(jié)論，特別是對病例中涉及鑒別診斷的關(guān)鍵臨床表現(xiàn)的價值也應(yīng)作引申講解。⑤課后作業(yè)。討論結(jié)束后，布置撰寫書面分析報告作為學(xué)生的課后作業(yè)，字?jǐn)?shù)在1000字。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組 教師按照傳統(tǒng)教學(xué)方法依據(jù)教學(xué)大綱精心備課，學(xué)習(xí)以教師的講授為主，學(xué)生聽課為輔，并注意應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)方法，在教學(xué)過程中突出重點和難點。

2 效果分析

2.1 2011—2014年度OSCE考試成績對比

從表1可以看出，2011—2012年度與 2013—2014年度OSCE考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義，使用CBS教學(xué)法后學(xué)生的OSCE考試成績明顯提高（P＜0.05）。

2.2 2011—2014年度學(xué)生對帶教老師教學(xué)評議表

2011—2012年度與2013—2014年度相比，帶教老師教學(xué)態(tài)度變化不明顯，仍以嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度對學(xué)生進行教導(dǎo)，學(xué)生對帶教老師教學(xué)態(tài)度的評價，P=1.000＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。使用CBS教學(xué)法后，帶教老師講課內(nèi)容更加新穎豐富，更為學(xué)生所接受，學(xué)生對帶教老師講課內(nèi)容的評價，P=0.044＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用CBS教學(xué)法后，帶教老師講課方法更加實用有效，學(xué)生對帶教老師講課方法的評價，P=0.026＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用CBS教學(xué)法后學(xué)生整體評價提高，說明帶教老師表達能力較好，較前有所提高，學(xué)生對帶教老師表達能力的評價，P=0.533＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 效果討論

3.1 CBS教學(xué)法對臨床帶教老師的積極影響

3.1.1 CBS教學(xué)法改變了臨床帶教老師教學(xué)觀念 在實施案例教學(xué)法中，我們讓學(xué)生首先面對的是一個問題案例，在研讀期間，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生們在現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)問題，展開討論，并嘗試性地解答問題[3]。臨床帶教老師從傳統(tǒng)意義上的知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者，更加注重培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)及分析解決問題的能力，開拓學(xué)生的思維能力，讓實習(xí)生自主地建構(gòu)和完善自己的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。

3.1.2 CBS教學(xué)法完善了帶教老師的教學(xué)任務(wù) 傳統(tǒng)的教學(xué)方法強調(diào)帶教老師在傳遞知識方面的作用，而CBS教學(xué)法則要求帶教老師更好地組織和設(shè)計教學(xué)內(nèi)容的傳遞過程，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有意識地培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和實踐應(yīng)用的能力，提高學(xué)習(xí)效果和效率[4]。CBS教學(xué)法課堂中由學(xué)生擔(dān)任主角，鼓勵學(xué)生踴躍發(fā)表言論，帶教老師僅僅是主持人，通過引導(dǎo)學(xué)生討論，適時科學(xué)地引導(dǎo)性講解或進行歸納概括。特別值得注意的是，學(xué)生在討論時教師應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)討論中突顯的問題以及學(xué)生的思想閃光點，從而及時恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整課堂教學(xué)重點，以保證教學(xué)更具有針對性。在進行歸納總結(jié)時，一方面教師需點評學(xué)生的討論過程，更應(yīng)該注意的是教師要以教學(xué)內(nèi)容的邏輯主線為依據(jù)提出完整的分析過程和結(jié)論，特別是對病例中涉及鑒別診斷的關(guān)鍵臨床表現(xiàn)的價值也應(yīng)作引申講解，以提高案例教學(xué)的實際效果。

3.1.3 CBS教學(xué)法顯著提高了帶教老師的素質(zhì) CBS教學(xué)法需要帶教老師提前精選和編寫臨床醫(yī)療案例，既要明確目標(biāo)，突出主題。又要客觀真實，生動典型。還要難易適中，信息適量[5]。設(shè)計的討論問題要以課程推進的理論體系為導(dǎo)向，由表及里、由淺入深，還要留給學(xué)生足夠廣闊的思維空間。這就要求帶教老師日常需積累并查閱大量的相關(guān)文獻資料，對每一章節(jié)的知識能夠充分掌握及駕馭,因此CBS教學(xué)法有助于帶教老師的知識儲備力、專業(yè)理論水平和教學(xué)組織能力有進一步的提高。

3.2 CBS教學(xué)法實施過程中應(yīng)注意的問題

①案例教學(xué)增加了帶教老師的工作負(fù)擔(dān)，帶教老師準(zhǔn)備熟悉教材和案例需要花費更多的精力和時間。醫(yī)療教學(xué)案例的選取和討論問題的設(shè)計在CBS教學(xué)法中占據(jù)至關(guān)重要的作用。但目前適用于相關(guān)學(xué)科的經(jīng)典案例有限，案例所附的研究問題很難一體適用，選取恰當(dāng)?shù)陌咐蝗菀?，若教師自編案例又會費時費力，并且對帶教老師的自身學(xué)識有很高的要求。

②案例討論對帶教老師的知識儲備和引導(dǎo)案例研討的經(jīng)驗和技巧提出更大的挑戰(zhàn)。帶教老師應(yīng)該具備優(yōu)秀的引領(lǐng)能力，而不是只能喋喋不休向?qū)W生進行從概念到概念的演繹。由于帶教老師自身素質(zhì)、知識儲備及表達能力等方面的差異，會發(fā)生冷場、或偏離教學(xué)主題的現(xiàn)象，直接影響到教學(xué)效果。對此，教學(xué)管理部門在選任帶教老師時應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，堅持“優(yōu)中選優(yōu)”的原則，選任熱愛臨床教學(xué)工作，專業(yè)水平、教學(xué)能力和個人的品德修養(yǎng)、學(xué)識水平較高的醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。并加強對帶教老師教學(xué)能力及技巧培訓(xùn)，定期開展講課觀摩及優(yōu)秀課件評選活動，不斷提高帶教老師CBS教學(xué)法的運用能力。

③帶教老師在開展CBS教學(xué)法時應(yīng)循序漸進,使學(xué)生逐步接受,同時也應(yīng)針對不同層次、不同專業(yè)的學(xué)生開展不同形式的CBS教學(xué)，充分體現(xiàn)這種教學(xué)方法的靈活、多變的特性。

CBS教學(xué)法在中醫(yī)臨床本科實習(xí)生的教學(xué)中的應(yīng)用，今后我們還需不斷完善和研究CBS教學(xué)法在實踐教學(xué)中的應(yīng)用，結(jié)合中醫(yī)自身特色，做到教學(xué)相長，以進一步促進教學(xué)質(zhì)量的提高。

使用CBS教學(xué)法能有效促進帶教老師授課內(nèi)容的更新，提高老師表達能力，促進教學(xué)方法的實用，提高學(xué)生接受度，進而有效提高學(xué)生OSCE考試成績。

[1]錢紅，黃民江，劉理靜.CBS結(jié)合PBL教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的實踐與研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（11）：1736-1738.

[2]羅梅，詹華奎.PBL結(jié)合CBS教學(xué)法提高中醫(yī)本科生內(nèi)科臨床思維能力[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（6）：544-545.

[3]袁立霞，陳士良.CBS教學(xué)模式在方劑學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（7）：62-63.

[4]徐琦，魏曉麗，丁劍冰，等.CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免疫學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（11）：142-144,148.

[5]孫迎春，陳之罡.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法在中國傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與思考[J].中國康復(fù)理論與實踐，2012（9）：891-892.