于國(guó)華，吳 芬，李 俊

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006； 2.江西省血液中心辦公室，南昌 330052)

綜合語(yǔ)言康復(fù)治療對(duì)運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的療效

于國(guó)華1，吳 芬2，李 俊1

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006； 2.江西省血液中心辦公室，南昌 330052)

目的 探討綜合語(yǔ)言康復(fù)治療對(duì)運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的療效。方法 采用中國(guó)康復(fù)研究中心版《構(gòu)音障礙評(píng)定表》、失語(yǔ)癥篩查表及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)排除失語(yǔ)癥以及認(rèn)知功能障礙；系統(tǒng)訓(xùn)練包括松弛訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練、視、聽(tīng)覺(jué)反饋的訓(xùn)練以及低頻電刺激結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練。治療1個(gè)月后再次采用《構(gòu)音障礙評(píng)定表》進(jìn)行構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音的評(píng)定。對(duì)患者治療前后評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果 61例患者在構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音方面均取得不同程度的提高。構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)：治療后在最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間、頭部控制、唇力度、舌外伸范圍、靈活度方面改善率明顯提高(P<0.01或P<0.05)。構(gòu)音檢查：治療后較治療前50單詞檢查[(22.84±14.81)個(gè) 比 (30.83±14.97)個(gè)，P<0.01)]、142個(gè)音節(jié)復(fù)述檢查均明顯提高[(52.42±43.49)個(gè) 比 (70.27±49.36)個(gè)，P<0.05)]，文章正答率亦明顯提高[(0.38±0.32)% 比 (0.52±0.31)%，P<0.05)]。結(jié)論 采用綜合語(yǔ)言康復(fù)治療對(duì)運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙有較好的康復(fù)效果。

運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙； 語(yǔ)言康復(fù)治療； 構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)； 構(gòu)音

運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變而引起的發(fā)音器官的肌肉無(wú)力、肌張力異常以及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等產(chǎn)生的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制障礙[1]，常見(jiàn)病因有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無(wú)力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化等。主要包括構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)障礙以及構(gòu)音障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，早期、及時(shí)、系統(tǒng)的語(yǔ)言康復(fù)治療的介入能極大地改善或治愈構(gòu)音障礙，可以避免永久性語(yǔ)言喪失的發(fā)生，對(duì)其日后生活、工作、學(xué)習(xí)有重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2014年5月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者61例。其中男34例，女27例，年齡20～71歲，平均年齡45.5歲，病程2.5個(gè)月；腦外傷33例，腦卒中28例。均經(jīng)CT或MRI檢查以及中國(guó)康復(fù)研究中心版《構(gòu)音障礙評(píng)定表》[2]確診為運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，并采用失語(yǔ)癥篩查表及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)排除失語(yǔ)癥以及認(rèn)知功能障礙。

1.2 康復(fù)方法

依據(jù)《構(gòu)音障礙評(píng)定表》對(duì)所有患者進(jìn)行構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音兩方面的評(píng)定，針對(duì)評(píng)定結(jié)果制定有針對(duì)性的系統(tǒng)化語(yǔ)言康復(fù)治療，具體訓(xùn)練方法如下。

1.2.1 松弛訓(xùn)練

簡(jiǎn)要向患者或家屬介紹松弛訓(xùn)練的目的。讓患者取放松體位，精力集中于放松的部位包括1)肩、頸、頭部運(yùn)動(dòng)。如：頭頸屈伸、左右側(cè)屈、左右轉(zhuǎn)頭及旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；上肢屈伸、聳肩訓(xùn)練。2)腹、胸和背部的放松。3)足、腿、臀的放松。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練

呼吸氣流的量和呼吸氣流的控制是正確發(fā)聲的基礎(chǔ)[3]。1)首先讓患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，并盡量做到緩慢、均勻的呼吸。2)主動(dòng)或輔助讓患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以增加肺活量以及最長(zhǎng)時(shí)間呼氣或發(fā)聲訓(xùn)練。3)當(dāng)患者基本能掌握上述運(yùn)動(dòng)讓其學(xué)會(huì)快吸氣及慢呼氣的練習(xí)。

1.2.3 構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

1)張、閉口的訓(xùn)練：讓患者盡量最大范圍的張口及緊閉雙唇。2)縮唇、展唇的訓(xùn)練：讓患者做最小范圍的噘嘴及呲牙。3)唇力度的訓(xùn)練：取壓舌板一塊放置患者牙齒外嘴唇內(nèi)囑其閉緊雙唇咬住壓舌板并保持，當(dāng)患者不能自行閉合雙唇或唇力度低下時(shí)，治療師可輔助給予閉合雙唇或用指腹或冰塊輕扣患者唇周從而促進(jìn)唇周肌肉收縮。4)舌部各方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括舌前伸、后縮、左右擺動(dòng)、上挑及舌在口腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者舌頭不能自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療時(shí)可有浸濕的紗布輕捏患者舌頭中部?jī)蓚?cè)幫助其向各方向運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該注意的是治療師手捏的力量不宜過(guò)重。5)軟腭上抬訓(xùn)練：讓患者雙手或單手向前推訓(xùn)練桌或治療師雙手，推撐的同時(shí)最大聲音發(fā)‘a(chǎn)’音；也可讓患者最大聲音發(fā)‘a(chǎn)’音時(shí)，治療師用壓舌板幫助其軟腭上抬以改善患者鼻音化構(gòu)音。

1.2.4 構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音訓(xùn)練

1)首先從單元音發(fā)音訓(xùn)練開(kāi)始，治療師在訓(xùn)練的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)口型的變化指導(dǎo)患者在發(fā)音的過(guò)程中唇、舌、齒、下頜等的正確姿勢(shì)；當(dāng)單元音能一定的掌握后逐步過(guò)渡到雙元音的訓(xùn)練。2)輔音的訓(xùn)練：重點(diǎn)訓(xùn)練患者的氣流變化即送氣音與非送氣音的不同發(fā)音要點(diǎn)及技巧，先采用輔音與單元音相結(jié)合方式訓(xùn)練如pa、da、ga、la等音，該類音可無(wú)任何意義，再過(guò)渡到輔音與雙元音結(jié)合的方式訓(xùn)練如tian、dao、pan等。3)詞組及短句的訓(xùn)練：選用固定輔音與不同元音的詞組或不同輔音與相同元音的詞組，進(jìn)行有針對(duì)性的輔音或元音訓(xùn)練，當(dāng)詞組訓(xùn)練相對(duì)固定后可選取小段文章或繞口令讓患者復(fù)述或自行朗讀，并鼓勵(lì)患者多加重視自我的訓(xùn)練并所掌握的發(fā)音技巧運(yùn)用到日常交流當(dāng)中。

1.2.5 韻律的訓(xùn)練

包括音量、音高、語(yǔ)速的控制等，患者往往表現(xiàn)為不適宜的停頓、嘆氣，單音調(diào)，重音變化不明顯，沒(méi)有抑揚(yáng)頓挫的語(yǔ)言情感表達(dá)。根據(jù)患者的不同情況1)選取優(yōu)美的詩(shī)句、文章進(jìn)行朗讀訓(xùn)練；2)治療師采用有節(jié)奏的拍打或音節(jié)折指法[4]幫助患者朗讀及會(huì)話過(guò)程中控制語(yǔ)速及節(jié)奏；3)讓患者模仿治療師的音階變化訓(xùn)練，感受音調(diào)的變化。

1.2.6 視、聽(tīng)覺(jué)反饋的訓(xùn)練

1)在進(jìn)行所有的訓(xùn)練過(guò)程中讓患者正對(duì)著坐于訓(xùn)練鏡前，治療師給予強(qiáng)而大的語(yǔ)言刺激或手法輔助，使患者在訓(xùn)練過(guò)程中能得到視覺(jué)反饋，從而能及時(shí)有效地糾正錯(cuò)誤的構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)化正確的構(gòu)音。2)選取相對(duì)固定的句子或文章讓患者進(jìn)行朗讀訓(xùn)練并給予錄音，讓患者從中發(fā)現(xiàn)自身的問(wèn)題有利于改進(jìn)，并與下一階段的訓(xùn)練相對(duì)照。

1.2.7 低頻電刺激結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練

選用美國(guó)產(chǎn)Vitalstim 神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀。治療參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，刺激強(qiáng)度以患者感覺(jué)麻木感并有喉部緊縮感為準(zhǔn)，電極片并置于喉結(jié)兩側(cè)，每次治療30 min，每日1～2 次。在給予電刺激同時(shí)配合患者發(fā)聲訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)《構(gòu)音障礙評(píng)定表》對(duì)所有患者治療前及治療1個(gè)月后進(jìn)行構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音兩方面的評(píng)定。1)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)評(píng)定主要包括頭部控制、呼吸、最長(zhǎng)呼氣及發(fā)音時(shí)間、舌部運(yùn)動(dòng)、唇力度；2)構(gòu)音評(píng)定包括50個(gè)單詞、142個(gè)音節(jié)復(fù)述以及文章正答率檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

61例患者在治療1個(gè)月后，在構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音檢查較治療前均有不同程度的改善及提高(P<0.01或P<0.05)，見(jiàn)表1—2。

表1 治療前后構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能比較 n=61

表2 治療前后構(gòu)音檢查比較n=61，±s

3 討論

語(yǔ)言功能障礙是腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等常見(jiàn)的后遺癥之一。而運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙是常見(jiàn)的語(yǔ)言功能障礙，一般認(rèn)為語(yǔ)言康復(fù)介入時(shí)間越早，獲得語(yǔ)言交流能力就越強(qiáng)；而正確、有針對(duì)性的系統(tǒng)語(yǔ)言康復(fù)對(duì)患者日后生活、工作、學(xué)習(xí)有著至關(guān)重要的作用。中國(guó)康復(fù)研究中心版《構(gòu)音障礙評(píng)定表》是中國(guó)康復(fù)研究中心參照日本構(gòu)音障礙檢查法，按照漢語(yǔ)發(fā)音特點(diǎn)編制的構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)表。于1992 年開(kāi)始用于臨床，是國(guó)內(nèi)較廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)方法[3]。通過(guò)檢查，能夠?qū)Ω黝愋蜆?gòu)音障礙進(jìn)行診斷，判斷構(gòu)音障礙的類型，找出錯(cuò)誤的構(gòu)音及錯(cuò)誤構(gòu)音的特點(diǎn)，對(duì)構(gòu)音障礙的訓(xùn)練有明確的指導(dǎo)作用。

本研究對(duì)61例構(gòu)音障礙患者采用《構(gòu)音障礙評(píng)定表》進(jìn)行評(píng)定后，發(fā)現(xiàn)每位患者之間都存在不同語(yǔ)言癥狀，筆者根據(jù)患者的具體情況和未來(lái)交流的實(shí)際需要，制定不同的訓(xùn)練措施，進(jìn)行有針對(duì)性的系統(tǒng)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。尤其是整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程結(jié)合視、聽(tīng)覺(jué)反饋的運(yùn)用，讓患者很直觀地發(fā)現(xiàn)自身的問(wèn)題，并體會(huì)每項(xiàng)訓(xùn)練的目的和效果。整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程是多種途徑的刺激，優(yōu)于單純的手法或語(yǔ)言矯正。在治療1個(gè)月后，61例患者的構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)均有不同程度提高：頭部由可完全控制31例(50.8%)提高至46例(75.4%)；尤其是唇、舌等精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能改善明顯：唇力度正常由治療前12例(19.7%)提高至治療后37例(60.7%)；舌部完全不能外伸15例(24.6%)減少至5例(8.2%)；舌完全不能左右擺20例(32.7%)減少至7例(11.4%)，表明患者的構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)較治療前均有不同程度的改善及提高(P<0.01或P<0.05)。

在諸多異常錯(cuò)誤構(gòu)音中鼻音化構(gòu)音為突出代表，本研究也發(fā)現(xiàn)大38例患者有鼻音化構(gòu)音，在單詞檢查及音節(jié)復(fù)述檢查中有大量的置換、歪曲等錯(cuò)誤構(gòu)音，這是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致軟腭上抬乏力或不能，造成腭咽閉合功能不全(velopharyngeal incompetence，VPI)[5]，患者將鼻音以外的音發(fā)成鼻音，筆者利用壓舌板幫助患者其軟腭上抬及“推撐療法”的應(yīng)用有效地改善鼻音化構(gòu)音。只有具備良好的腭咽閉合和足夠的口內(nèi)壓力才能發(fā)出清晰語(yǔ)音[6-7]。本研究中在50單詞檢查中由治療前(22.84±14.81)個(gè)提高至治療后(30.83±14.97)個(gè)(P<0.01)。

對(duì)于有韻律異常的患者在訓(xùn)練上較為困難，并且成效甚微,這類患者常常表現(xiàn)音調(diào)、音量忽高忽低，控制語(yǔ)速困難的特點(diǎn)。筆者采取音節(jié)折指法訓(xùn)練、朗讀訓(xùn)練以及有節(jié)奏的拍打或敲擊來(lái)配合患者在會(huì)話過(guò)程中控制語(yǔ)速，讓患者通過(guò)自己手指的本體感覺(jué)及視覺(jué)建立較好的反饋通路，從而改善其說(shuō)話方式，另外低頻電治療在言語(yǔ)康復(fù)治療中的應(yīng)用也有一定作用[8-9],療效也明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練[10]。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中,本研究也選取部分發(fā)音肌如口輪匝肌、頰肌、舌肌、咀嚼肌及舌咽部肌肉與低頻電刺激相結(jié)合訓(xùn)練后，患者的言語(yǔ)清晰度可明顯提高。這是由于舌根處分布有舌下神經(jīng)及咽神經(jīng)的分支，電刺激可通過(guò)神經(jīng)回路促進(jìn)引起語(yǔ)言的神經(jīng)反射;同時(shí)通過(guò)訓(xùn)練刺激，可恢復(fù)一些平時(shí)受抑制的神經(jīng)通路，促使未受累的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行代償，從而彌補(bǔ)壞死的腦細(xì)胞功能，加快語(yǔ)言功能的恢復(fù)[11]；還能使痙攣肌得到松馳進(jìn)而改善其異常的構(gòu)音[12]。本組61例患者在142個(gè)音節(jié)復(fù)述檢查中治療后明顯高于治療前[(70.27±49.36)個(gè)比(52.42±43.49)個(gè)，P<0.05]，文章正答率檢查治療后亦高于治療前[(0.52±0.31)%比(0.38±0.32)%，P<0.05]。

綜上所述，通過(guò)有針對(duì)性的綜合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，患者的語(yǔ)言交流能力得到了顯著的提高，極大地增強(qiáng)了患者重返家庭、重返社會(huì)的信心。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Effect of Comprehensive Language Rehabilitation on Motility Dysarthria

YU Guo-hua1,WU Fen2,LI Jun1

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China; 2.OfficerofJiangxiBloodCenter,Nanchang330052,China)

Objective To observe the clinical effect of comprehensive language rehabilitation on motility dysarthria.Methods The aphasia and cognitive dysfunction were excluded by using Dysarthria Assessment Form (China Rehabilitation Research Center Edition),Aphasia Screening Scale and Mini-Mental State Examination (MMSE).Systematic training included relaxation training,breathing training,articulator motion training,similar articulation motion training,articulation training,rhythm training,visual and auditory feedback training,and low frequency electrical stimulation combined with vocal training.After treatment for 1 month,articulator motion and articulation were evaluated again by using Dysarthria Assessment Form.The scores were compared before and after treatment.Results All the 61 patients achieved varying degrees of improvement in articulator motion and articulation.The longest pronunciation time,head control,lip strength,tongue overhanging range and tongue flexibility were obviously improved after treatment (P<0.01 orP<0.05).In 50-word examination,the number of correct answers increased from 22.84±14.81 before treatment to 30.83±14.97 after treatment.In 142-syllable repetition,the number of correct answers increased from 52.42±43.49 before treatment to 70.27±49.36 after treatment.The correct answer rate of article increased from (0.38±0.32)% before treatment to (0.52±0.31)% after treatment(P<0.05 orP<0.01).Conclusion Comprehensive language rehabilitation is effective for motility dysarthria.

motility dysarthria; language rehabilitation; articulator motion; articulation

2014-12-20

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃(20155193)

于國(guó)華(1982—)，女，本科，主管治療師，主要從事語(yǔ)言康復(fù)的臨床研究。

R741

A

1009-8194(2015)05-0061-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.025