徐彩臨 蔣俊紅

54例瘢痕子宮伴前置胎盤的診治體會

徐彩臨 蔣俊紅

目的 總結(jié)瘢痕子宮伴前置胎盤的臨床特點, 提高對瘢痕子宮伴前置胎盤植入的識別, 制定診治策略。方法 54例瘢痕子宮伴前置胎盤患者為研究組, 同期126例非瘢痕子宮伴前置胎盤患者作為對照組?？偨Y(jié)各臨床特點及診治策略及預后。結(jié)果 研究組孕次、術(shù)中出血量、總輸血量方面與對照組比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組在彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及圍生兒結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮伴前置患者應做好計劃生育, 降低剖宮產(chǎn)率。及時有效的孕期管理、良好的診治策略、圍手術(shù)期的準備, 可以改善母嬰結(jié)局。

前置胎盤；瘢痕子宮；胎盤植入

本文就瘢痕子宮伴前置胎盤的診治及臨床特點進行分析, 以期改善母嬰結(jié)局?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2014年9月在本院分娩32032例患者, 其中瘢痕子宮伴前置胎盤54例(作為研究組)發(fā)生率為0.17%, 平均年齡(30.42±4.20)歲。同期選取非瘢痕子宮伴前置胎盤患者120例, 平均年齡(30.75±5.88)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 分析比較兩組患者在孕次、胎盤植入、術(shù)中出血量、總輸血量、子宮切除、DIC以及早產(chǎn)兒、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在孕次、術(shù)中出血率、總輸血量方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組在DIC、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡例數(shù)方面比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在胎盤植入、子宮切除例數(shù)方面比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況及術(shù)中出血量及總輸血量比較(s)

表1 兩組一般情況及術(shù)中出血量及總輸血量比較(s)

注：兩組比較, P＜0.05

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表2 兩組胎盤植入、子宮切除、DIC及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較(n)

3 討論

瘢痕子宮伴前置胎盤是由于子宮蛻膜發(fā)育不完善與過度滋養(yǎng)細胞侵蝕有關(guān), 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處內(nèi)膜受損, 蛻膜化不完善, 瘢痕愈合不良時, 胎盤絨毛較易侵入子宮肌層,甚至穿透子宮漿膜層侵入周圍組織。胎盤植入的根本原因為子宮蛻膜發(fā)育不良所致。高齡、子宮切口單層縫合、多次剖宮產(chǎn)是導致胎盤植入高危因素［1］。

瘢痕子宮伴前置胎盤的診斷方法包括術(shù)前診斷、術(shù)中診斷及術(shù)后診斷［2］。術(shù)前診斷依據(jù)包括：①臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)史, 無痛性陰道出血, 先露部高浮, 異常胎方位。②影像學檢查表現(xiàn)：彩超可清楚顯示子宮壁、胎盤、宮頸先露部位置各個關(guān)系, 胎盤后低回聲區(qū)消失或不規(guī)則。胎盤和子宮肌層界限不清。胎盤侵入子宮前肌層或膀胱, 附著處肌層較薄,胎盤植入部位子宮肌層面缺失和連續(xù)性中斷, 局部團塊突向膀胱。膀胱子宮漿膜交界出現(xiàn)過多血管。MRI對軟組織分辨有優(yōu)越型, 可全面、立體觀察, 全方位顯示解剖結(jié)構(gòu), 特別對胎盤植入可顯示胎盤的間隙消失, 子宮肌層厚度＜1 cm, 胎盤與子宮肌層間交界的低回聲中斷, 血管連接于胎盤與子宮漿膜層之間, 胎盤種植處有血管穿透, 膀胱鏡對瘢痕子宮伴前置胎盤伴胎盤植入觀察胎盤侵蝕膀胱部位、范圍和程度為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供依據(jù)。術(shù)中診斷則根據(jù)胎盤附著于子宮下段,前次剖宮產(chǎn)切口處, 若有局限型怒張血管則高度懷疑胎盤植入。 產(chǎn)后病理診斷是診斷金標準, 瘢痕子宮伴前置胎盤伴植入可見絨毛直接侵入肌層。

瘢痕子宮伴前置胎盤的處理方法［3］：①孕期處理：抑制宮縮, 促進胎肺成熟, 酌情預防感染, 改善營養(yǎng), 糾正貧血,胎兒監(jiān)護, 適時終止妊娠。②圍手術(shù)期處理：充分備血, 糾正貧血, 組織經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生團隊, 多學科會診, 術(shù)前討論, 包括產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、輸血科、泌尿外科搶救小組。Eller等報道, 一個擁有多學科醫(yī)療團隊的醫(yī)療中心可以使瘢痕子宮伴前置胎盤的死亡風險降低50%。充分知情同意, 并做好子宮切除準備。有條件術(shù)前髂血管放置球囊, 胎兒娩出后栓塞, 減少術(shù)中出血。③術(shù)中處理：剖宮產(chǎn)保留子宮手術(shù), 給予全身麻醉, 選擇子宮下段橫切口, 于胎盤邊緣切開, 子宮肌層進入宮腔, 娩出胎兒, 牽引子宮出盆腔, 于子宮頸內(nèi)口上方水平放置止血帶壓迫子宮血管, 減少胎盤娩出后出血, 給處理創(chuàng)面出血贏得時間和機會,大大減少子宮切除病例。子宮肌內(nèi)注射催產(chǎn)素10 U, 欣母沛1～4支, 剝除胎盤, 若胎盤植入, 剪去子宮瘢痕植入的胎盤組織, 局部可“8”字縫合, B-lynch縫合, 紗布條壓迫, 結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈, 髂內(nèi)動脈、充分縫合創(chuàng)面及出血灶, 可多次放開止血帶檢查止血效果, 若出血無法控制則及時行子宮切除術(shù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵為術(shù)中有效的止血方法, 變不可控制的出血為可控制的出血。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的適應證為出血難于控制, 保守治療失敗并發(fā)難以控制感染, 如術(shù)中短時間出血量為3000～4000 ml。孕婦多胎、多次刮宮術(shù)或伴胎盤植入,且無生育要求, 可選擇在胎兒娩出后直接行子宮切除手術(shù),以減少胎盤娩出后創(chuàng)面出血。瘢痕子宮伴前置胎盤胎盤植入侵犯膀胱的處理方法：當剖宮產(chǎn)時子宮與膀胱粘連嚴重, 可切開膀胱, 甚至利用膀胱切口放入輸尿管支架, 預防切除子宮時損傷膀胱, 子宮切除后行膀胱縫合。

綜上所述, 加強宣教計劃生育, 減少人工流產(chǎn), 把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征, 提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧, 預防感染, 妊娠早期常規(guī)超聲篩查瘢痕妊娠, 終止早期瘢痕妊娠, 減少胎盤植入病例, 瘢痕子宮孕中晚期常規(guī)超聲檢查胎盤位置。孕早期行超聲檢查若發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠應考慮終止妊娠以減少孕中晚期胎盤植入所帶來的大量并發(fā)癥, 如產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等。必要時MRI檢查, 根據(jù)前置胎盤類型,是否植入, 孕周, 產(chǎn)次, 出血量, 體檢與否, 胎兒存活情況,孕周、胎方位等制定個型化治療方案。

［1］ 黃鶯,孫海燕,隋霜.兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的臨床分析.中國婦幼健康研究, 2012, 23(5):603-604.

［2］ 宋綺穎,沈宗姬.兇險型前置胎盤19例臨床分析.蘇州大學學報(醫(yī)學版), 2010, 30(3):646-647.

［3］ 周潔瓊.兇險型前置胎盤40例臨床分析.重慶醫(yī)學, 2013, 42(5): 567-569.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.209

2015-07-08］

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