王宇光

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)分析

王宇光

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)選擇。方法 122例急性膽囊炎患者, 隨機(jī)分為觀察組和對照組, 各61例。其中觀察組患者在72 h以內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對照組患者在72 h后實(shí)施手術(shù)。對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、肛門排氣時間以及住院時間等情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯短于對照組, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 急性膽囊炎患者應(yīng)當(dāng)盡量在72 h內(nèi)對患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療, 這樣能夠有效提升患者的治療效果, 縮短患者的手術(shù)時間和住院時間。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)時機(jī)

臨床中急性膽囊炎屬于一種常見病和多發(fā)病, 人們生活水平以及飲食習(xí)慣的改變使得我國急性膽囊炎患者人數(shù)逐年上升［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為了臨床中最佳的治療方法［2］。但在腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展早期, 急性膽囊炎一直被列為禁忌證。伴隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例的增多和普外科醫(yī)師腔鏡技術(shù)的提高, 過去認(rèn)為是禁忌證的急性膽囊炎手術(shù)指征亦放寬。其中手術(shù)時機(jī)的選擇一直是普外醫(yī)師討論的重點(diǎn)話題, 手術(shù)時機(jī)的把握將對患者術(shù)后產(chǎn)生直接影響,因此同樣非常重要。本次研究將分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)選擇, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年2月～2015年3月期間收治于本科的急性膽囊炎患者122例為研究對象, 隨機(jī)分成觀察組和對照組, 各61例。其中對照組男23例, 女38例, 結(jié)石性膽囊炎53例, 非結(jié)石性膽囊炎8例, 年齡23～72歲, 平均年齡(48.3±21.2)歲；觀察組男25例, 女36例, 結(jié)石性膽囊炎49例,非結(jié)石性膽囊炎12例, 年齡25～74歲, 平均年齡(50.1±23.1)歲。研究中所有患者均經(jīng)過本院確診為急性膽囊炎, 同時均出現(xiàn)了不同程度的右上腹疼痛、寒戰(zhàn), Murphy征為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史患者；②哺乳或妊娠期婦女；③嚴(yán)重心肺功能障礙患者；④嚴(yán)重粘連患者。研究前兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 觀察組在發(fā)現(xiàn)為急性膽囊炎后, 72 h內(nèi)及時采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：對患者采用四孔法操作, 給予氣管插管麻醉。使患者保持仰臥位同時取患者頭高腳低偏左側(cè)仰臥位, 在臍部下緣做1 cm切口, 為患者建立14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)二氧化碳?xì)飧埂Ｖ萌敫骨荤R后對患者的膽囊情況進(jìn)行觀察。在患者右腋前線和肋下水平交界處、右鎖骨中線以及肋緣下連線等部位分別切小口, 植入分離鉗、電凝鉤等器械。解剖膽囊三角, 辨清膽囊頸、膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關(guān)系, 對膽囊管以及膽囊動脈充分暴露, 夾閉、離斷, 從膽囊床上剝離膽囊并取出體外。術(shù)中對膽囊床進(jìn)行充分止血, 常規(guī)留置引流管并關(guān)閉腹腔。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素防治感染。

對照組患者在72 h后實(shí)施手術(shù), 首先給予抗生素治療,對患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡進(jìn)行調(diào)整, 同時給予患者鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜藥物治療, 待患者各項(xiàng)生命體征趨于正常后再實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、肛門排氣時間以及住院時間等情況進(jìn)行比較分析, 同時觀察患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯短于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

注：兩組比較, P＜0.05

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組1例術(shù)后感染、1例膽汁泄漏、1例腹腔出血, 這3例均中轉(zhuǎn)開腹；并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%(3/61)。對照組2例術(shù)后感染、3例膽汁泄漏、1例腸梗阻、4例腹腔出血, 6例中轉(zhuǎn)開腹, 其中3例膽囊壞疽穿孔而行膽囊造瘺術(shù), 并發(fā)癥發(fā)生率16.4%(10/61)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

在肝膽外科疾病中急性膽囊炎尤為常見, 發(fā)病原因是膽囊管被結(jié)石阻塞而引發(fā)的梗阻, 膽汁滯留濃縮后對膽囊頸部產(chǎn)生刺激, 而急性膽囊炎的病理基礎(chǔ)則是細(xì)菌感染。因此解除梗阻情況是治療的主要措施, 患者若是未能得到及時有效的治療將逐漸演變?yōu)榛撔匝装Y, 對生命安全也將造成嚴(yán)重威脅。

3.1 手術(shù)指征 急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)指征：①無黃疸；②右上腹壓痛, Murphy陽性；③超聲示膽囊不同程度腫大,或有膽囊窩積液, 膽總管無擴(kuò)張； ④ 腹痛時間＜72 h；⑤ 對經(jīng)保守治療后出現(xiàn)右上腹局限性腹膜炎；或血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性增高, 尤其是中性粒細(xì)胞百分比持續(xù)升高；或患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱；⑥無合并膽源性胰腺炎。本組病例均按以上標(biāo)準(zhǔn)納入。

3.2 手術(shù)時機(jī) 對于急性膽囊炎起病急、病情重、局部體征明顯、高齡患者, 應(yīng)在糾正急性生理紊亂后, 早期手術(shù)。病程已經(jīng)較晚, 起病3 d以上, 非手術(shù)治療病情有所緩解的患者, 宜急性期過后, 擇期手術(shù)。需要指出的是急性膽囊炎早期手術(shù)是指經(jīng)過短時間(6～12 h)的積極支持治療糾正急性生理紊亂后施行手術(shù), 有別于急癥時的緊急手術(shù)。

由于膽囊解剖的特異性, 故其容易發(fā)生梗阻并引起急性炎癥, 其中最常見的原因就是膽囊結(jié)石, 80%～95%的急性膽囊炎患者, 膽囊內(nèi)含有結(jié)石。急性膽囊炎時膽囊壁及Calot三角組織水腫、增厚、膽囊增大, 局部粘連, 給手術(shù)操作帶來困難。研究證明, 膽囊及Calot三角的組織病理學(xué)改變與膽囊炎的發(fā)作時間直接相關(guān)。急性膽囊炎早期, 由于炎性細(xì)胞及纖維漿液性滲出, 膽囊與周圍組織容易形成纖維蛋白粘連, 故會增加手術(shù)難度。但是72 h內(nèi)粘連一般較為疏松, 易于分離, 分離時相對出血較少。而72 h后, 纖維素滲出增多,膠原機(jī)化, 纖維粘連加重, 膽囊三角失去正常解剖關(guān)系, 辨認(rèn)困難, 因此失去順利施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的良機(jī), 故多選擇盡可能保守治療, 應(yīng)爭取在炎癥期過后的8～12周再擇期手術(shù)［3］。

綜上所述, 針對于急性膽囊炎患者而言, 應(yīng)當(dāng)盡量在72 h內(nèi)對患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療, 這樣能夠有效提升患者的治療效果, 減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生, 縮短患者的手術(shù)時間和住院時間。

［1］ 李勝文.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)與預(yù)后分析.中外健康文摘, 2013, 10(29):81-82.

［2］ 劉進(jìn)軍, 徐根才, 張箭平, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎73例體會.肝膽胰外科雜志, 2009, 21(4):308-309.

［3］ 路寧生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎53例手術(shù)探討.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 16(13):98-99.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.040

2015-06-24］

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