楊威 朱雅欣 張濤 古安武

CT血管造影及三維重建在旋股外動脈降支側支皮瓣臨床設計中的應用

楊威 朱雅欣 張濤 古安武

目的 探討基于CT三維重建技術在旋股外動脈降支側支皮瓣修補前臂及掌部皮膚缺損的臨床療效。方法 40例前臂及掌部皮膚缺損患者, 所有患者確定行旋股外動脈降支側支游離皮瓣移植于缺損處。術前隨機分為對照組和實驗組, 各20例。對照組行常規(guī)皮瓣移植, 不應用CT血管造影和三維重建技術；實驗組在術前行以128排螺旋CT血管造影和三維重建, 并通過影像學資料為旋股外動脈降支側支皮瓣血管蒂提供體表定位, 進而指導手術。結果 40例患者皮瓣全部存活, 缺損區(qū)及皮瓣供區(qū)創(chuàng)口全部Ⅰ期愈合?；颊呔@得隨訪, 隨訪時間4~6個月。皮瓣外形質(zhì)量均好, 掌指關節(jié)、腕關節(jié)及肘關節(jié)等功能滿意, 能正?；顒印嶒灲M平均皮瓣分離時間較對照組明顯縮短(P<0.05), 實驗組術后并發(fā)癥明顯少于對照組(P<0.05)。結論 旋股外動脈降支側支皮瓣是修補前臂及掌部皮膚缺損較理想的皮瓣,術前128排螺旋CT血管造影和三維重建可為皮瓣血管蒂進行準確安全的體表定位, 從而提高手術效率和安全性, 減少手術并發(fā)癥的發(fā)生, 具有較高的臨床價值。

128排螺旋CT造影；CT三維重建；旋股外動脈降支側支皮瓣

股前外側部皮瓣具有血管蒂長、徑粗、面積大、部位隱蔽、有感覺神經(jīng)及皮瓣切取后對供區(qū)功能影響小等優(yōu)點, 國內(nèi)外已得到非常廣泛應用, 成為臨床修復、重建最常選用的皮瓣供區(qū)之一［1-3］。目前臨床上運用的股前外側部皮瓣大多選用旋股外動脈降支為供應血管, 手術存在周圍軟組織損傷大、易損傷股神經(jīng)肌支等缺點。前期研究中應用旋股外動脈降支側支皮瓣修復軟組織缺損, 取得了較好的療效。本研究在前期研究的基礎上, 進一步利用基于CT三維重建技術的旋股外動脈降支側支皮瓣修補前臂及掌部皮膚缺損, 并與常規(guī)旋股外動脈降支側支皮瓣的療效對比, 探討基于CT三維重建技術的旋股外動脈降支側支皮瓣的臨床應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月~2014年6月來本院就診的前臂及掌部皮膚缺損患者共40例, 其中男23例, 女17例；年齡16~58歲, 平均年齡(35.5±17.8)歲；致傷原因為機器傷28例, 刀切割傷7例, 交通傷3例, 壓砸傷2例；損傷部位：前臂損傷24例, 掌部損傷16例；合并尺橈骨骨折脫位22例, 掌骨、指骨骨折脫位15例, 合并高血壓病8例,平素規(guī)律口服降壓藥, 血壓控制良好, 無糖尿病患者, 無冠心病患者；男患者有吸煙史18例, 女患者均無吸煙史。應用隨機數(shù)字表, 將患者分為實驗組和對照組, 各20例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者入院后完善術前常規(guī)檢查, 感染性傷口患者予傷口清創(chuàng)并抗感染治療, 直至傷口無感染征象。合并高血壓患者予口服降壓藥控制血壓, 吸煙者禁止吸煙。

1.2.2 術前皮瓣設計 實驗組患者術前經(jīng)肘正中靜脈注射顯影劑后128排螺旋CT行雙股部掃描, 掃描范圍由髂前上棘至髕骨上緣。將掃描數(shù)據(jù)輸入個人計算機的Amira4.1重建軟件, 經(jīng)自動或手動閾值分割后采用表面重建(surface shade display, SSD)方法重建股部的血管、肌肉、骨骼以及皮膚圖像。進行圖像切割, 顯露旋股外側動脈降支的外側支和內(nèi)側支,及其與毗鄰肌肉、皮膚的關系, 并應用軟件自帶測量工具記錄穿支血管的位置。根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及皮瓣的血供, 將圖像自由切割成與患者創(chuàng)面相符的個性化皮瓣。術前將重建圖像仔細演示, 根據(jù)重建圖像的血管走行于患者股部描記出皮瓣的點、線、面, 術中仔細校對旋股外側動脈降支的外側支和內(nèi)側支與所重建的血管圖像走行, 依重建圖像設計皮瓣對照組患者不應用CT血管造影和三維重建技術, 由手術醫(yī)生按經(jīng)驗設計皮瓣。見圖1, 圖2。

圖1 肌肉與血管重建圖像擬合(箭頭為血管穿支位置)

圖2 血管與股直肌切割后的重建圖像顯示旋股外側動脈降支走行

1.2.3 手術方法 臂叢麻醉或全身麻醉成功后, 患者取仰臥位, 按預先設計的皮瓣切開皮膚, 分離至深筋膜, 輕柔分開股直肌與股外側肌之間間隙, 仔細尋找并游離皮支。采用“會師法”分離血管蒂部, 分離肌肉纖維后離斷, 留下較少量肌袖部分, 切取皮瓣。記錄患者皮瓣分離時間。所取皮瓣的血管蒂與掌部或前臂缺損區(qū)動靜脈行端端吻合, 皮瓣提供區(qū)1號絲線縫合, 記錄患者手術時間, 患者術后12~14 d拆線。

1.2.4 隨訪 要求所有患者術后每3個月門診隨診。隨診內(nèi)容包括皮瓣外形, 皮瓣提供區(qū)有無明顯畸形、有無功能障礙、感覺恢復情況, 患側指掌關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)功能等。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者平均皮瓣分離時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有40例患者手術均順利, 術后隨訪時間6~18個月,平均隨訪時間10.9個月, 無一例失訪。實驗組患者術中探查的股前外側皮瓣的血供來源與三維構建相符, 實驗組平均皮瓣分離時間(31.4±8.6)min, 對照組平均皮瓣分離時間(56.7±33.8)min, 實驗組平均皮瓣分離時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組患者術后發(fā)生皮瓣局部感覺喪失1例, 未出現(xiàn)局部皮瓣血運障礙；術后第3個月隨訪時, 對照組患者術后出現(xiàn)皮瓣局部感覺喪失4例, 局部皮瓣血運障礙2例, 所有患者術后掌指關節(jié)、腕關節(jié)及肘關節(jié)等功能滿意, 能正常活動, 皮瓣提供區(qū)未見明顯畸形。術后實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率5.0%顯著低于對照組30.0%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述并發(fā)癥患者通過保守治療均在術后6個月前得以恢復。

3 討論

股前外側皮瓣由羅力生等［4］于1984 年首先應用于臨床修復軟組織缺損, 其具有血管蒂長、徑粗、位置隱蔽、面積較大、有感覺神經(jīng)及皮瓣切取后對供區(qū)肢體功能影響小等優(yōu)點, 目前國內(nèi)外在臨床已非常廣泛應用, 成為修復軟組織缺損最常選用的皮瓣之一。但股前外側皮瓣亦有不足之處：旋股外側動脈橫支、升支走行較短, 可供應的皮瓣面積有限,其穿支動脈解剖變異較多, 臨床應用明顯受限。國內(nèi)于勝軍等［5］2005年首先應用股前外動脈內(nèi)側降支皮瓣應用于臨床毀損性斷章再值, 皮瓣全部存活, 取得了成功。之后劉智偉、曾坤青等學者也嘗試股前外動脈內(nèi)側降支皮瓣應用于臨床,亦取得了類似的效果［6,7］。前期研究中亦將股前外動脈內(nèi)側降支皮瓣應用于修復軟組織缺損, 取得了成功［8］。

游離皮瓣的移植由于手術難度大、風險高而未能被大多數(shù)臨床醫(yī)師所掌握, 醫(yī)生在術前制定手術方案時, 主要依靠個人臨床經(jīng)驗進行, 但即使是非常有經(jīng)驗的醫(yī)生也很難感知其中內(nèi)在的立體解剖結構關系。隨著現(xiàn)代計算機技術發(fā)展及大型軟件的應用, 數(shù)字化皮瓣的可視化成為現(xiàn)實, 并逐漸應用于臨床［9-11］。人體的血管分布情況變異極大, 雖有一定規(guī)律可循但并不適用于所有患者, 術者常常會因為術中發(fā)現(xiàn)血管變異而不得不改變手術方案、放棄手術, 甚至可能因準備不足而導致手術失敗。通過數(shù)字皮瓣的可視化, 臨床醫(yī)師可以直觀地研究皮瓣的生理活動, 并可以通過可視化的數(shù)字皮瓣作出更為個性化、更為逼真的手術設計, 提高手術精準度和成功率, 臨床應用價值非常大。

本研究中, 實驗組患者術前應用雙股部128排螺旋CT增強掃描, 采用數(shù)字化三維重建虛擬可視技術術前設計皮瓣, 應用于掌部、前臂軟組織缺損的修復, 取得了成功。與未采用三維重建的對照組相比, 皮瓣平均分離時間明顯縮短［(31.4±8.6)min VS (56.7±33.8)min, P<0.05］, 反映了數(shù)字化三維重建虛擬可視技術術前設計皮瓣可以使術者術中更準確的進行血管、神經(jīng)、肌肉等軟組織的定位, 明顯提高了手術精度和效率。同時, 實驗組皮瓣平均時間的標準差也與對照組有較大差異(8.6 min VS 33.8 min), 實驗組各患者之間皮瓣游離時間相對接近, 差異不大, 而對照組各患者之間皮瓣游離時間相差較大, 說明術前數(shù)字化三維重建虛擬可視技術術前設計皮瓣可標準化旋股外動脈降支側支皮瓣, 不像常規(guī)游離皮瓣那樣受人體血管神經(jīng)變異的影響, 從而使手術更高效,成功率更高, 患者亦更滿意。

本研究將數(shù)字化人體的虛擬可視技術應用于臨床, 根據(jù)患者骨骼或皮膚缺損的大小及其血管造影后的CT掃描資料,應用軟件重建患者個性化的股骨、旋股外動脈降支側支皮瓣,可顯示皮瓣的血供來源和血供形式, 模擬旋股外動脈降支側支皮瓣手術操作的關鍵步驟, 保證了旋股外動脈降支側支皮瓣臨床應用的可靠性、科學性, 降低手術風險, 值得臨床推廣應用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.038

2015-04-01］

5181722 深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院(楊威 張濤 古安武)；深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院(朱雅欣)