肖 梅，胡萍香，肖小鵬

(深圳市中醫(yī)院超聲科，深圳 518033)

慢性乙肝病毒攜帶者肝臟剪切波速度、病理與中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究

肖 梅，胡萍香，肖小鵬

(深圳市中醫(yī)院超聲科，深圳 518033)

目的 探討慢性乙肝病毒攜帶者肝臟剪切波速度、肝纖維化分級與中醫(yī)辨證的相關(guān)性，以期獲得慢性乙肝病毒攜帶者中醫(yī)辨證量化、客觀和規(guī)范的指標(biāo)，從而為中醫(yī)藥治療乙肝病毒攜帶者提供科學(xué)依據(jù)。方法 選取2010年10月至2011年8月在深圳市中醫(yī)院門診及住院的乙肝病毒攜帶并自愿進(jìn)行肝穿刺活檢患者126例，將患者分為肝陰不足、脾胃虛弱、肝脾血瘀、肝膽濕熱型四型，定量測量肝臟剪切波速度，以及通過肝組織活檢分析肝纖維化分級。結(jié)果 4個證型中病理分級S2-S4的百分比肝陰不足>脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，即隨病理纖維化分期的增加虛證者要高于實(shí)證者。與健康正常對照者比較,肝剪切波速度隨病理纖維化分期的增加而逐步增高,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4個證型中肝剪切波速度提示肝陰不足、脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 肝臟剪切波速度、肝纖維化分級與中醫(yī)辯證亦存在一定的相關(guān)性，可以為中醫(yī)辨證提供客觀、量化、規(guī)范的指標(biāo)。

肝臟剪切波速度； 肝纖維化分級； 中醫(yī)辨證

選取2010年10月至2011年8月在深圳市中醫(yī)院門診及住院的乙肝病毒攜帶者并自愿進(jìn)行肝穿刺患者進(jìn)行了肝穿活檢檢查，報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2010年10月至2011年8月在深圳市中醫(yī)院門診及住院的乙肝病毒攜帶并自愿進(jìn)行肝穿刺活檢患者126例，男76例，女50例，年齡20～40歲；均符合慢性乙肝病毒攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)HBsAg和HBV-DNA(+)，HBeAg(+)或(-)；2)1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT、AST均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)同時感染HIV、HCV、HDV；2)合并代謝性或自身免疫性肝??；3)濫用酒精或非法藥品史；4)1年內(nèi)出現(xiàn)血清ALT或AST不正常；5)非活動性HBsAg(+)攜帶者；6)精神病和其他嚴(yán)重臟器疾病者。

選擇同期全面體檢正常的健康對照組62例，年齡22～43歲。

1.2 儀器設(shè)備

西門子S2000彩色多普勒超聲顯像儀，探頭4C1，頻率4.0 MHz，配有ARFI成像技術(shù)軟件。

1.3 方法

辨證分型：依照中醫(yī)望、聞、問、切方法把其分為：1)肝陰不足癥：證見眼目干澀,口干舌燥,手足心熱,脅痛隱隱,舌紅少津,或有裂紋,舌苔干,脈細(xì)。2)脾胃虛弱癥：證見身倦乏力,食少便溏,面色無華或恍白,舌質(zhì)淡或淡紅,舌體胖大,或舌邊有齒痕,脈弱無力。3)肝脾血瘀癥：證見脅肋刺痛,時悶痛,面色晦暗,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑,脈細(xì)或細(xì)澀，肝區(qū)叩痛。4)肝膽濕熱癥：證見時有惡心,便秘溲黃,或溏瀉不爽,脅肋悶痛,舌質(zhì)紅或舌淡紅,苔黃膩,舌體胖大,或有齒痕,脈滑或弦滑4組。其中肝陰不足組25例；脾胃虛弱組28例；肝脾血瘀組33例；肝膽濕熱組40例。4組比較，性別無顯著性差異。

彩超檢查及剪切波速度測定：受檢者平臥位，常規(guī)掃查肝臟，獲取肝右靜脈血流頻譜及門靜脈主干血流頻譜，分別測量血流峰值速度，同一取樣點(diǎn)重復(fù)3次，分別記錄。然后選擇能清晰顯示肝右前葉及肝右后葉的掃查切面進(jìn)行ARFI成像檢測，避開肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見的管道結(jié)構(gòu)，取樣線盡量與該切面肝包膜垂直，檢測時囑受檢者暫停呼吸。每次發(fā)射一個低頻的縱向波后，可獲得一個橫向低頻剪切波，反映該區(qū)域受力后縱向壓縮而橫向膨脹位移的低頻剪切波傳導(dǎo)速度，單位以m·s-1表示。每位患者同一部位檢測6次，分別記錄。

病理診斷：在超聲引導(dǎo)下使用16G自動活檢槍進(jìn)行肝組織穿刺活檢，穿刺部位選擇肝右前葉，避開肝內(nèi)大血管進(jìn)行活檢。肝組織活檢標(biāo)本用10%福爾馬林固定，石蠟切片，常規(guī)HE染色及網(wǎng)狀纖維染色，光學(xué)顯微鏡觀察，采用Scheuer方案進(jìn)行肝纖維化病理分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)檢查

4組證型慢性HBV攜帶者病理纖維化程度見表1。

表1 4組證型慢性HBV攜帶者纖維化程度

2.2 不同纖維化程度患者剪切波速分析

肝病不同分組之間剪切波速單向方差分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSD法行多重比較顯示：除肝纖維化S0級與Sl級之間、肝纖維化S3和S4級之間無顯著性差異外，其余各組剪切波速均值之間(S0與S2、S3、S4之間，S1與S2、S3、S4之間，S2與S3、S4之間)的比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2—3。

表2 不同纖維化程度患者剪切波速比較±s

表3 不同證型患者剪切波速比較±s

3 討論

我國屬乙型肝炎病毒(HBV)感染高發(fā)區(qū)，慢性乙型肝炎作為導(dǎo)致慢性肝臟疾病最常見的病因，嚴(yán)重危害公眾健康，近年來發(fā)病率有逐年增長趨勢[1]。其診斷主要依靠病史、肝功能檢查和肝炎抗體、抗原免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢測。肝纖維化見于大多數(shù)不同病因的的慢性肝臟疾病，是一個慢性、漸進(jìn)性的病理過程，最終可形成肝硬化，影響患者健康，進(jìn)而危及生命。經(jīng)有效臨床干預(yù)，早期肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的。準(zhǔn)確判斷肝纖維化分期、動態(tài)監(jiān)測其發(fā)展對指導(dǎo)臨床合理治療及判斷療效有重要意義[2]。肝組織活檢病理學(xué)檢查被公認(rèn)為確定肝纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但由于肝臟活檢有一定的創(chuàng)傷性，對于基層醫(yī)院有一定的技術(shù)難度，臨床廣泛開展受到一定的限制。聲脈沖輻射力成像技術(shù)(ARFI)是近年來受到廣泛關(guān)注的一種無創(chuàng)診斷方法，由此評估肝組織硬度[4-5]。辨證的準(zhǔn)確性在中醫(yī)的治療上起到很關(guān)鍵的作用，近年研究者對慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候作了不少探索，如通過對發(fā)表慢性乙型肝炎臨床癥候規(guī)律文獻(xiàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在所報(bào)道的4 028例中，證候分型竟有34種之多[6]。

肝臟硬度測量是近年來受到廣泛關(guān)注的一種無創(chuàng)診斷方法，它是運(yùn)用聲脈沖輻射力成像技術(shù)(ARFI)無創(chuàng)評估肝組織硬度。成像時先確定需要進(jìn)行硬度檢測的感興趣區(qū)，探頭發(fā)射推力脈沖，組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動，收集這些細(xì)微變化并演算出橫向剪切波速度值，間接反映該區(qū)域組織的硬度程度。從而無創(chuàng)性地獲得深部組織的硬度特征；檢測出特定區(qū)域肝組織的硬度[7]。由于肝纖維化為肝內(nèi)膠原纖維逐漸增多而導(dǎo)致肝組織彈性增加的過程，因此，聲脈沖輻射力成像技術(shù)可從橫向彈性參數(shù)上間接反映肝組織的彈性硬度，從而推測肝纖維化的程度。

本研究采用ARFI，定量測量不同證型慢性乙肝病毒攜帶者肝臟剪切波速度，并同時對其進(jìn)行肝組織活檢及病理分級。結(jié)果提示四個證型中病理分級S2-S4的百分比肝陰不足>脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，即隨病理纖維化分期的增加虛證者要高于實(shí)證者。結(jié)果提示與健康正常對照者比較,肝剪切波速度隨病理纖維化分期的增加而逐步增高,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與徐秋晨等的報(bào)道一致[8-9]。四個證型中肝剪切波速度提示肝陰不足、脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！峨y經(jīng)·四十八難》有“急者為實(shí)”、“入者為實(shí)”、“緩者為虛”、“出者為虛”的說法，也就是一般新起、暴病多為實(shí)證，久病、耗損過多者為虛證。這與隨著病情的發(fā)展，病程越長，病情相對加重有關(guān)。ARFI測定肝臟剪切波速度是一種有效的提示肝纖維化的方法,也是間接反映肝纖維化的程度的一種技術(shù)。因此認(rèn)為肝剪切波速是一項(xiàng)新穎、無創(chuàng)、無痛、快速和較客觀的診斷肝纖維化的方法,可做為一種無創(chuàng)的預(yù)測臨床診斷為慢性HBV攜帶者肝纖維化程度的參考指標(biāo)。能為乙肝病毒攜帶者的治療及療效評價提供科學(xué)依據(jù)。肝臟剪切波速度、肝纖維化分級與中醫(yī)辨證亦存在一定的相關(guān)性，可以為中醫(yī)辨證提供客觀、量化、規(guī)范的指標(biāo)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制定.慢性乙型肝炎防治指南[J].胃腸病學(xué)，2006，11(9)：550-557.

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2014-09-10

廣東省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(2010295)

R512.6+2

A

1009-8194(2015)02-0077-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.034