葛 艷，劉永利

(徐州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000)

前置胎盤合并有剖宮產(chǎn)史患者的臨床特點及處理分析

葛 艷，劉永利

(徐州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000)

目的 探討前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史患者的臨床特點及處理方法。方法 選取前置胎盤合并有剖宮產(chǎn)史的患者26例(觀察組)及同期首次剖宮產(chǎn)的前置胎盤患者50例(對照組)。分析2組患者的臨床特點及處理方法；對2組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥(感染、產(chǎn)褥病、DIC等)發(fā)生率、子宮切除及圍產(chǎn)兒的結(jié)局等進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組、術(shù)中出血量明顯多于對照組，胎盤植入、中央性前置胎盤、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率及早產(chǎn)、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒病死率均明顯高于對照組(均P<0.05)。結(jié)論 前置胎盤合并有剖宮產(chǎn)史的患者胎盤植入、中央性前置胎盤及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，產(chǎn)后出血的風(fēng)險較大，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒結(jié)局；術(shù)前明確診斷、完善圍術(shù)期處理，有利于改善產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的結(jié)局。

前置胎盤； 剖宮產(chǎn)史； 瘢痕子宮； 臨床特點； 處理

前置胎盤是妊娠中晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指妊娠28周后胎盤附著在子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血的主要原因，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命安全[1]。由于合并剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者子宮收縮力較差，胎盤植入具有較高的風(fēng)險，導(dǎo)致患者的出血率明顯增加，若未及時采取有效的處理措施，會嚴(yán)重危及母嬰的生命安全[2]。為研究前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史患者的臨床特點及處理方法，本研究對徐州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的前置胎盤合并有剖宮產(chǎn)史患者與首次剖宮產(chǎn)的前置胎盤患者的臨床資料進(jìn)行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2008年1月至2013年12月本科收治前置胎盤合并有剖宮產(chǎn)史的患者26例(觀察組)，均在術(shù)前確診，年齡(29.2±2.6)歲，孕周(33.5±4.2)周，孕次(2.4±1.2)次。選取同期首次行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤患者50例(對照組)，年齡(29.1±3.2)歲，孕周(34.1±4.1)周，孕次(2.3±1.3)次。其中術(shù)前確診38例，由于產(chǎn)程異常以及臀位等影響因素在行剖宮產(chǎn)時確診12例。2組在年齡、孕周及孕次等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 臨床診斷

所有患者分娩前均經(jīng)腹部超聲檢查或手術(shù)中確認(rèn)胎盤位置，其中中央性前置胎盤8例，部分性前置胎盤4例，邊緣性前置胎盤14例。

胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)：B超診斷示胎盤附著部位子宮肌層缺失，胎盤子宮壁側(cè)絨毛間隙消失，局部有豐富的血流信號。臨床診斷主要根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時可見胎盤部分或全部與子宮壁相連。病理診斷主要根據(jù)絨毛侵入子宮肌層狀況而確定。

1.3 研究方法

對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥(感染、產(chǎn)褥病、DIC等)發(fā)生率、子宮切除及圍產(chǎn)兒的結(jié)局等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況的比較

觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組、術(shù)中出血量明顯多于對照組、胎盤植入和中央性前置胎盤發(fā)生率明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及胎盤植入、中央性前置胎盤發(fā)生率的比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率和子宮切除率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和子宮切除率均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率和子宮切除率的比較

2.3 2組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

觀察組圍產(chǎn)兒出生體質(zhì)量明顯低于對照組，早產(chǎn)、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒病死率明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組圍產(chǎn)兒出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、新生兒窒息及病死率的比較

3 討論

為了降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率，前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史患者需要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，告知家屬的手術(shù)風(fēng)險以及切除子宮的可能性；準(zhǔn)備好充足的血源、電刀、宮腔紗條以及溫鹽水，由具有經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，必要時請婦科及泌尿科醫(yī)師合作手術(shù)。手術(shù)時選擇下腹正中縱切口，以利于暴露術(shù)野和搶救，通常子宮表面有血管怒張?zhí)帪樘ケP附著處，因此選擇子宮切口時應(yīng)盡可能避開粗大充盈的血管。為了避免膀胱損傷，應(yīng)仔細(xì)分離子宮下段與膀胱的粘連。胎兒分娩出后盡快斷臍，避免新生兒失血[3]。術(shù)中及術(shù)后及時應(yīng)用卡貝縮宮素等宮縮劑，預(yù)防子宮收縮不良所導(dǎo)致的再次出血。對于胎盤剝離困難的患者應(yīng)警惕可能發(fā)生胎盤植入，可根據(jù)胎盤植入面積的大小、失血量以及患者對生育的要求，選擇不同的治療方案，胎盤小面積植入可采用宮腔紗條填塞、局部植入部分楔形切除、宮腔球囊壓迫等保守治療止血[4]。因前置胎盤所導(dǎo)致的出血，行宮腔填塞時應(yīng)從下往上填塞，使用卵圓鉗將紗條送至宮頸外口，均勻緊致地填滿整個宮腔，縫合子宮切口時要避免縫到紗條，造成紗條取出困難。紗條放置24 h后即可取出，取出時需要開放靜脈通道，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛，做好血管栓塞及急診手術(shù)的準(zhǔn)備。對于胎盤大面積植入以及出血洶涌的患者，應(yīng)及時考慮行子宮切除術(shù)，及時補充新鮮血漿及凝血因子、纖維蛋白原，避免因保留子宮而造成喪失搶救的機會[5]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組、術(shù)中出血量明顯多于對照組，胎盤植入、中央性前置胎盤發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率，早產(chǎn)、新生兒窒息、病死率及子宮切除率均明顯高于對照組，圍產(chǎn)兒出生體質(zhì)量明顯低于對照組(均P<0.05)。與文獻(xiàn)[6]的報道相符。因此，臨床醫(yī)生在診斷前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史患者時，必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，積極地做好圍術(shù)期準(zhǔn)備。

綜上所述，前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史患者胎盤植入、中央性前置胎盤、產(chǎn)后出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒結(jié)局。因此，術(shù)前明確診斷，完善圍術(shù)期處理，有利于改善產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的結(jié)局，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以高度重視。

[1] Albayrak M,Ozdemir I,Koc O,et al.Post-partum haemorrhage from the lower uterine segment secondary to placenta praevia/accreta：successful conservative management with foley balloon tamponade[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51(4):377-380.

[2] 雷曉真,黃淑暉,劉淮.兇險型前置胎盤的診斷和處理研究進(jìn)展[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(10):137-139.

[3] 王明,張力,劉興會,等.中央性前置胎盤圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)18例分析[J].中國婦幼保健,2012,27(7):984-987.

[4] Ge J,Liao H,Duan L,et al.Uterine packing during cesarean section in the management of intractable hemorrhage in central placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet,2012,285(2):285-289.

[5] 周曉.兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷[J].南昌大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2013,53(11):104-106.

[6] 姜長麗,張金芝.前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史患者臨床特點及處理分析[J].中國婦幼保健,2014,29(8):1187-1188.

(責(zé)任編輯：周麗萍)

2014-08-27

R719.8

A

1009-8194(2015)03-0060-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.025