李萍 施麗華 周錦波 葉海榛 趙華 胡海兵 羅超

感染性無功能腎的臨床治療較棘手，由于感染導(dǎo)致腎周組織發(fā)生廣泛而致密的粘連，腎周組織與腎包膜無明顯界限，強(qiáng)行分離易誤入腎實(shí)質(zhì)而導(dǎo)致大量出血。手術(shù)野出血多引起手術(shù)難度增加。有時(shí)腹膜間位臟器如十二指腸、結(jié)腸和靠近腹膜后的臟器如胰腺、脾臟等與腎周組織粘連，在解剖層次不清時(shí)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。在包膜下行腎切除術(shù)可避開粘連，在腎包膜和腎實(shí)質(zhì)之間將無功能腎游離后切除，手術(shù)效果較滿意[1]。本文分析了后腹腔鏡包膜下腎切除技術(shù)和開放手術(shù)治療無功能腎的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院泌尿外科2010年2月-2014年1月采用后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)治療的36例無功能腎患者作為試驗(yàn)組，其中男24例，女12例；年齡33~65歲，平均（51.26±11.52）歲；體重50~78 kg，平均（61.35±10.54）kg；左腎病變16例，右腎病變20例。將同期采用開放手術(shù)治療的36例患者作為對照組，其中25例，女11例；年齡30~68歲，平均（51.63±11.45）歲；體重49~80 kg，平均（61.22±10.32）kg；左腎病變16例，右腎病變20例。所有患者靜脈腎盂造影結(jié)果提示患側(cè)腎不顯影，對側(cè)腎形態(tài)、功能良好。研究對象排除合并嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙，控制不良的高血壓、糖尿病，妊娠期女性，未成年人，既往有腹部手術(shù)史，有后腹腔鏡手術(shù)禁忌證，不能耐受全身麻醉等的患者。所有患者術(shù)前均對手術(shù)治療方案知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，符合倫理學(xué)原則。兩組性別、年齡、體重、病變位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規(guī)開放手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，于第11肋間或12肋下作一長18~22 cm的切口。直視狀態(tài)下打開腎周筋膜，尋找腎臟。分離腎周脂肪，腎門處分離腎動(dòng)靜脈，分別切斷、縫扎腎動(dòng)靜脈。如粘連嚴(yán)重或滲血較多者結(jié)扎腎動(dòng)靜脈，再于腎下極分離輸尿管，盡量在遠(yuǎn)端切斷并縫扎，防止尿液外漏引起感染播散，完整切除患側(cè)腎臟后取出。切口放置引流管[2]。術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，如無異常情況可拔除引流管。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者接受后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)治療。行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，于十二肋緣下腋后線交叉點(diǎn)作一長約2 cm的縱行小切口（A點(diǎn)），采用血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜，手指鈍性分離肌層、腰背筋膜、腹膜后間隙后，置入自制水囊注水300~500 mL，擴(kuò)張腹膜后間隙，并建立腹膜后間隙手術(shù)操作空間。于腋中線至腋前線間髂嵴水平偏上1 cm處（B點(diǎn)）和腋前線肋緣下（C點(diǎn)）分別作10 mm、5 mm的小切口。在手指引導(dǎo)下插入Trocar，觀察鏡置于B點(diǎn)。以腰大肌作為解剖參照標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)辨認(rèn)腰大肌、腹膜外脂肪和腹膜，首先清理腹膜外脂肪，將其翻轉(zhuǎn)置于髂窩內(nèi)。如腹膜外脂肪較多，可將其游離后取出體外?？吭谀I臟背側(cè)采用超聲刀縱行切開腎周筋膜，沿著腎實(shí)質(zhì)表面尋找腎周脂肪囊和包膜之間的相對無血管平面。于腎門處游離腎動(dòng)脈主干，腎動(dòng)脈近心端采用2枚Ham-o-lok夾閉，遠(yuǎn)心端采用1枚Ham-o-lok夾閉后切斷。同法處理腎靜脈，腎靜脈近心端采用2枚Ham-o-lok夾閉，遠(yuǎn)心端采用1枚Ham-o-lok夾閉后切斷。伴有嚴(yán)重腎積水者可選擇較薄的腎皮質(zhì)處刺破以釋放腎積水，吸干積液，以增加手術(shù)空間。打開腎包膜，在腎包膜和腎實(shí)質(zhì)之間將無功能腎游離并切除，低位游離輸尿管，近遠(yuǎn)端分別采用Ham-o-lok夾閉輸尿管后離斷。將切除的腎臟裝入標(biāo)本袋，經(jīng)A點(diǎn)切口取出[3]。術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 所有患者均成功完成腎切除手術(shù)，術(shù)后均達(dá)到一期愈合。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，住院時(shí)間及術(shù)中出血量均較對照組少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（x-±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

感染性無功能腎的臨床治療難度較大，因感染導(dǎo)致腎周組織發(fā)生廣泛而致密的粘連，甚至累及腎周筋膜和腎周脂肪，使病灶周圍正常的解剖層次消失，腎周組織和腎包膜無明顯界限，在術(shù)中如強(qiáng)行分離易誤入腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致大量出血而致手術(shù)視野不清，手術(shù)難度增加。如十二指腸、結(jié)腸等腹膜間位臟器和胰腺、脾臟等靠近腹膜后的臟器與腎周組織發(fā)生粘連，則損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。在包膜下進(jìn)行腎切除可避開粘連，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

腎切除術(shù)是泌尿外科的常見術(shù)式之一，是將整個(gè)腎臟連同包覆其外的筋膜、輸尿管上段、腎上腺、淋巴腺進(jìn)行廣泛性切除，是未轉(zhuǎn)移的腎臟惡性腫瘤、無功能腎的首選手術(shù)治療方案。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)經(jīng)腹或經(jīng)腰部切口入路，可以較好地切除腎臟，但手術(shù)切口長達(dá)二十多厘米，術(shù)中出血量大，術(shù)中可能需要輸血治療，術(shù)后疼痛劇烈，影響患者早期下床活動(dòng)，延遲腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，存在著手術(shù)切口大、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷，對患者造成了巨大的身心痛苦。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在泌尿系疾病的治療中應(yīng)用越來越廣泛，技術(shù)也日趨成熟。經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡腎臟切除術(shù)雖然氣腹空間大、操作方便，但術(shù)中需要采用器械牽拉推開腎臟周圍臟器，增加穿刺通道，且對腹腔干擾大，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢。后腹腔鏡手術(shù)很好地解決了上述問題[5]。目前后腹腔鏡手術(shù)在腎囊腫切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)方面可完全代替開放性手術(shù)。腎、腎上腺和輸尿管等器官位于腹膜后，泌尿外科經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)應(yīng)用較多，可避免腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是入路直接，不干擾腹腔內(nèi)其他臟器，不會(huì)污染腹腔，減少了胃腸道反應(yīng)、腹腔感染和粘連等風(fēng)險(xiǎn)[7]。感染性無功能腎經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)行腎切除效果較好，建立有效的后腹膜空間是后腹腔鏡手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵[9]。

在開展后腹腔鏡下腎切除技術(shù)時(shí)，術(shù)中首先擴(kuò)張后腹膜間隙，操作時(shí)注意避免腹膜破裂。一旦發(fā)生腹膜破裂需要及時(shí)轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。后腹腔鏡下腎切除手術(shù)要求手術(shù)操作者充分了解、正確辨認(rèn)腹膜后各臟器的解剖位置關(guān)系，準(zhǔn)確、迅速尋找腹腔鏡下解剖標(biāo)志與分離層面。一般以腰大肌作為基本標(biāo)志尋找腎臟和輸尿管[9]。在腹膜后水囊擴(kuò)張完成后，應(yīng)首先嘗試分離腎周筋膜和脂肪囊，如粘連不嚴(yán)重且可分離出腎臟即行常規(guī)后腹腔鏡腎切除，對腎臟的游離可在腎筋膜內(nèi)進(jìn)行[10]。如果伴有嚴(yán)重腎積水，可先刺破腎臟，釋放出積水后，使手術(shù)空間明顯增大，有利于后腹腔鏡下對腎臟的游離。如粘連嚴(yán)重時(shí)考慮包膜下腎切除[11]。術(shù)中對于腎蒂的處理是確保后腹腔鏡包膜下腎切除手術(shù)成功的關(guān)鍵，分離出腎臟動(dòng)靜脈后應(yīng)先結(jié)扎、后離斷。在接近腎門處切開腎包膜，離斷腎動(dòng)靜脈和輸尿管。分離腎門周圍粘連時(shí)應(yīng)選擇超聲刀進(jìn)行安全分離，以防造成臟器和血管的意外損傷[12]。由于腎門周圍有較厚的脂肪結(jié)締組織，選擇在接近腎門處切開腎包膜，暴露并分離腎蒂周圍脂肪結(jié)締組織，較厚的腎蒂逐漸變薄可游離并清晰暴露腎蒂血管，可用hemo-lock結(jié)扎夾分別離斷腎動(dòng)、靜脈和輸尿管。由于腹膜后氣腹壓力的關(guān)系，游離腎臟過程中不明顯的出血點(diǎn)可能在氣腹解除后出血，導(dǎo)致棘手的術(shù)后腹膜后腔滲液、積液，故游離腎臟時(shí)應(yīng)邊游離邊仔細(xì)止血[13]。雖然包膜下腎切除游離腎實(shí)質(zhì)時(shí)已將與腎包膜粘連毗鄰的臟器曠置，但超聲刀在分離腎門周圍粘連時(shí)較電刀安全、術(shù)野亦更清晰[14]。由于超聲刀的凝固或切割范圍僅限于刀頭的金屬工作件和非工作件之間，沒有能量彌散，不會(huì)造成臟器和血管的意外損傷；在腎周組織感染嚴(yán)重時(shí)，腎周解剖層次不清、瘢痕牽拉使腎蒂或與腎臟毗鄰的臟器如腸管、胰腺、脾臟等的相對位置關(guān)系紊亂，超聲刀的安全分離作用顯得尤為重要，且超聲刀無碳化、無煙霧，不影響手術(shù)視野，不造成額外損傷，比較適合腹膜后操作的需要[15]。

本研究中所有患者均成功完成腎切除，這一結(jié)果提示后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)具有同樣良好的手術(shù)切除效果。所有患者切口均達(dá)到一期愈合，這一結(jié)果提示后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)具有同樣滿意的切口愈合效果。其中后腹腔鏡下包膜下腎切除手術(shù)時(shí)間長于開放手術(shù)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果提示后腹腔鏡手術(shù)需要建立腹膜后間隙，操作更加復(fù)雜，對手術(shù)操作者的技術(shù)要求也較高。后腹腔鏡下包膜下腎切除患者住院時(shí)間明顯短于開放手術(shù)患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果提示后腹腔鏡下包膜下腎切除患者術(shù)后康復(fù)更快，這與后腹腔鏡下包膜下腎切除的手術(shù)切口微創(chuàng)有關(guān)?；颊咦≡簳r(shí)間縮短后也會(huì)在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后腹腔鏡下包膜下腎切除患者術(shù)中出血量明顯少于開放手術(shù)患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果提示后腹腔鏡下包膜下腎切除患者切口更小，出血量少，術(shù)中對患者造成的損傷程度更小，對患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程更加有利。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果提示后腹腔鏡下包膜下腎切除術(shù)無明顯并發(fā)癥，給患者造成的痛苦輕微，有利于術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。

本次研究結(jié)果提示采取后腹腔鏡下包膜下腎切除技術(shù)處理感染性無功能腎可以明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并達(dá)到治療效果，相對于開放手術(shù)而言具有切口小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的腎切除方法，對于無功能腎的后腹腔鏡切除具有良好的應(yīng)用前景。后腹腔鏡下包膜下腎切除技術(shù)可縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，且操作簡便，各基層單位均可開展該技術(shù)，可解決感染性無功能腎的外科治療這一技術(shù)難題，便于在基層單位的推廣，可創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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