崔 碩，史麗麗，張新營，海 森，盧 飛，袁正江

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切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后甲皺微循環(huán)的變化規(guī)律

Changes of Nail Fold Microcirculation of Cutting Injury and Crush Injury after Finger Replantation

崔 碩，史麗麗，張新營，海 森，盧 飛，袁正江

目的 探討切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后再植指甲皺微循環(huán)的變化規(guī)律，評估斷指再植術(shù)后再植指血循環(huán)恢復(fù)的參考標(biāo)準(zhǔn)。方法 使用末梢微循環(huán)檢測儀，分別對切割傷和擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)和袢周等變化進(jìn)行分析，尋找其變化規(guī)律。結(jié)果 切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時再植指與各自對側(cè)手健指組甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)和袢周等各項(xiàng)指標(biāo)相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；270 d、365 d時切割傷組與擠壓傷組斷指再植術(shù)后再植指的甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)和袢周等各項(xiàng)指標(biāo)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 斷指再植術(shù)后甲皺微循環(huán)的恢復(fù)與患者的傷情有關(guān)，可試應(yīng)用甲皺微循環(huán)的各項(xiàng)加權(quán)積分值來評估斷指再植術(shù)后再植指血液循環(huán)的恢復(fù)狀況。

切割傷；擠壓傷；斷指再植；甲皺微循環(huán)

目前國內(nèi)對斷指再植術(shù)后療效的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的是《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》(2000年版)[1]，在“血液循環(huán)狀態(tài)”項(xiàng)評定內(nèi)容中，所包含再植手指的“皮膚、溫度、患者冷感”幾項(xiàng)指標(biāo)均主要以醫(yī)生及患者主觀評定，容易受外在因素影響，導(dǎo)致誤差[2]。其對斷指再植手術(shù)成功后指體遠(yuǎn)期的功能評價無任何說明。顯微外科的發(fā)展較為迅速，臨床應(yīng)用和研究都有新的進(jìn)展，有學(xué)者利用微循環(huán)檢測儀對斷指再植術(shù)后的甲皺微循環(huán)進(jìn)行觀測，發(fā)現(xiàn)甲皺微循環(huán)的變化狀態(tài)可以直接地反映斷指再植術(shù)后再植手指的血液循環(huán)狀態(tài)[3]。本課題組前期研究顯示斷指再植術(shù)后180 d時再植手指的甲皺微循環(huán)各項(xiàng)積分值尚未恢復(fù)至正常。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用微循環(huán)儀對切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d再植手指的甲皺微循環(huán)進(jìn)行檢測并探討其變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年2月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行斷指再植術(shù)的患者為研究對象。所選患者為完全離斷或不完全離斷患者。分組：術(shù)后270 d切割傷組觀察病例96人119指，平均年齡(27.94±11.96)歲；術(shù)后365 d切割傷患指組：觀察病例79例103指，患者平均年齡(24.03±11.48)歲；術(shù)后270 d擠壓傷組：觀察病例92人123指，平均年齡(23.60±11.66)歲；術(shù)后365 d擠壓傷患指組：觀察病例85例114指，患者平均年齡(22.08±10.64)歲；對照組：各組患者再植手指對側(cè)的健康手指。

1.2 方法 應(yīng)用微循環(huán)檢測儀分別對術(shù)后270 d、365 d切割傷組、擠壓傷組以及對照組的甲皺微循環(huán)進(jìn)行檢測，采用田牛加權(quán)分析法對結(jié)果進(jìn)行比較分析。檢測前提前2周告知被檢者此次檢測的目的與意義，并告知其前1周要作息規(guī)律，抽煙患者禁煙1周，女性避開月經(jīng)期。檢測地點(diǎn)室溫保持在22℃左右，檢測前休息30 min，使被檢者盡量放松。

2 結(jié)果

2.1 切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時，再植指與對側(cè)健指的甲皺微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)對比切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時，再植指與對側(cè)健指的甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)和袢周等各項(xiàng)指標(biāo)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 270 d、365 d切割傷組、擠壓傷組與各對照組甲皺微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)的加權(quán)值對比

2.2 切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時，再植指甲皺微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)的加權(quán)值兩兩對比切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d時，再植指的甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)和袢周等各項(xiàng)指標(biāo)加權(quán)值對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后365 d時，再植指的甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)和袢周等各項(xiàng)指標(biāo)加權(quán)值對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；切割傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時，再植指的甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)、袢周以及總積分加權(quán)值對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時，再植指的甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)、袢周以及總積分加權(quán)值對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 切割傷與擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時，再植指甲皺微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)的加權(quán)值對比

注：①與270 d切割傷對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.3 切割傷和擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時甲皺微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)加權(quán)值的95%參考區(qū)間 切割傷和擠壓傷斷指再植術(shù)后270 d、365 d時甲皺微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)、袢周以及總積分加權(quán)值積分值的95%參考區(qū)間(上限)，見表3。

表3 術(shù)后270 d、365 d皺微循環(huán)指標(biāo)加權(quán)值參考值(上限)

3 討論

將離斷手指的神經(jīng)、血管以及組織進(jìn)行重建和修復(fù)，血液循環(huán)的恢復(fù)是決定再植指術(shù)后指體成活的關(guān)鍵[4]。但是目前國內(nèi)外對斷指再植術(shù)后“血液循環(huán)”恢復(fù)的評估尚無客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。通過對甲皺微循環(huán)進(jìn)行研究,分析切割傷與擠壓傷導(dǎo)致的手指完全離斷再植成功后,1 a內(nèi)甲皺微循環(huán)的變化規(guī)律，探討其是否能作為斷指再植術(shù)后“血液循環(huán)”的客觀評估標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)后半年內(nèi)，再植手指的甲皺微循環(huán)的各項(xiàng)加權(quán)積分值尚未恢復(fù)至正常，與對側(cè)健指的甲皺微循環(huán)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，作者研究發(fā)現(xiàn)隨著時間的延長再植手指甲皺微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)的加權(quán)積分值逐漸變小[5-7]。

作者在擠壓傷患者術(shù)后270 d時隨訪并觀察再植手指的甲皺微循環(huán)變化情況發(fā)現(xiàn)，患者甲皺微循環(huán)的管袢模糊不清晰，部分管襻輪廓存在但是管袢內(nèi)無血流，管袢內(nèi)有血栓形成，觀察不到微循環(huán)內(nèi)的流速。作者認(rèn)為，甲皺毛細(xì)血管管袢內(nèi)的血栓是手指受到外傷擠壓后造成紅細(xì)胞生理結(jié)構(gòu)破壞，受傷后炎性因子使紅細(xì)胞膜表面電荷降低，減少細(xì)胞間的排斥力，使紅細(xì)胞聚集，另外擠壓傷造成的甲皺微血管生理結(jié)構(gòu)破壞造成微血管內(nèi)血流減慢造成紅細(xì)胞聚集，當(dāng)紅細(xì)胞嚴(yán)重聚集在管袢中不能解聚時，則形成異物栓塞微血管。擠壓傷患者在術(shù)后1 a時，患者的甲皺毛細(xì)血管出現(xiàn)血流，雖然管袢仍然模糊不清，但是足夠可以看出有新的血管生成，由此可以證明斷指再植術(shù)后，甲皺微循環(huán)的恢復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程，隨著時間的推移，甲皺微循環(huán)會逐步改善，加權(quán)積分值逐漸縮小。在擠壓術(shù)后1 a時，在第一排管袢上緣仍然是直線狀的平滑乳頭，提示血管動力仍然較差，局部供血不足。各項(xiàng)加權(quán)積分值與270 d擠壓傷相對比，積分值均有所減小。

陸偉等[8]發(fā)現(xiàn)，正常手指驅(qū)血后完全阻斷血運(yùn)60 min，復(fù)通后2 h手指甲皺微循環(huán)才能恢復(fù)至正常，不進(jìn)行驅(qū)血手指完全阻斷血運(yùn)，復(fù)通后10 min就完全恢復(fù)。這提示手指斷流后血流是否充盈對甲皺微循環(huán)的血流恢復(fù)有較重要的意義，這就提醒在進(jìn)行斷指再植手術(shù)時，盡可能地在手術(shù)初使靜脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張，使毛細(xì)血管也擴(kuò)張，以建立良好的手指末梢循環(huán)[9]。手指離斷后，離斷遠(yuǎn)端失去供血，單純的銳器切割傷，血管損傷相對較輕，擠壓傷由于血管經(jīng)過擠壓造成動靜脈以及毛細(xì)血管的嚴(yán)重破壞。在同樣的條件下，不同的傷情是影響甲皺微循環(huán)恢復(fù)的重要因素。本文通過檢測斷指再植術(shù)后再植指甲皺微循環(huán)的變化，尋找其恢復(fù)的相關(guān)規(guī)律作為斷指再植術(shù)后評估再植指恢復(fù)情況的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

作者所探討的參考值并非常數(shù)，而是在一定范圍波動。該指標(biāo)的參考范圍應(yīng)取上限值，因?yàn)閿嘀冈僦残g(shù)后甲皺微循環(huán)的形態(tài)、流態(tài)、袢周以及總積分的加權(quán)積分值與自己相對應(yīng)健康的手指的各項(xiàng)指標(biāo)的加權(quán)積分值之間的差值越小，則說明術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)得越好。除去總積分外，其余3項(xiàng)指標(biāo)彼此獨(dú)立。但如何確定最佳診斷界點(diǎn)尚需要進(jìn)一步研究。

甲皺微循環(huán)對斷指再植術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)狀況的評估有一定的參考意義，可以試行將其作為斷指再植術(shù)后循環(huán)恢復(fù)的客觀的、量化的評估標(biāo)準(zhǔn)。

[1] 龐大德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,(16)3:130-135.

[2] 張定寶,肖介川,高坤華,等.斷指再植術(shù)后彩色多普勒血流與再植指血液循環(huán)狀況相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)影像,2013,51(9):102-105.

[3] Lu W,Wang D,Liu L,et al.Nail fold capillary observation in replanted severed fingers[J]. Microsurgery,2008,28(1):13-16.

[4] Wang X,Zhang P,Zhou Y.Replantation of a circmnferentially degloved ring finger by venous artsrializations[J]. Indian J Orthop,2013,47(4):422-424.

[5] 盧飛,盧宏,袁正江.手指再植術(shù)后早期甲皺微循環(huán)的臨床研究與分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(3):21-22.

[6] 周君,袁正江.斷指再植術(shù)后90天內(nèi)甲皺微循環(huán)變化的臨床研究與分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(4):97-98.

[7] 海森,崔碩,袁正江.斷指再植術(shù)后晚期甲皺微循環(huán)的臨床檢測與意義[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(13):155-156.

[8] 陸偉,肖建德,陳新,等.斷指再植后甲襞毛細(xì)血管襻臨床觀察[J].中國微循環(huán),2003,7(1):37-38.

[9] 陸偉,肖建德,王琰,等.阻斷手指血供后甲襞毛細(xì)血管襻的動態(tài)觀察[J].中國微循環(huán),2004,4(2):109-110.

2015-04-07

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

崔碩(1989-)，男，河南周口人，醫(yī)師，從事顯微外科臨床工作。

袁正江，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：ozjiangyuan@163.com

R658.1

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1672-688X(2015)02-0109-03